待遇领取人员异地认证表

姓名性别出生年月公民身份证号码领取待遇时间联系电话邮政编码现居住地户籍所在地身体状况认证方式填表声明：省内居住的待遇领取人员在居住地申请资格认证。居住地经办机构负责在系统内为其办理认证登记手续，并打印该表，签章后邮寄至户籍地社保经办机构。本表一式三份，待遇领取人、居住地县级经办机构、户籍地县级经办机构各留存一份。附身份证正反面复印件、户口本首页本人页复印件。□健康□常年有病□生活不能自理□本人现场认证□上门认证□其他认证方式待遇领取人声明：以上内容正确无误。签章（指纹）：年月日乡镇（街道）事务所意见：经办人：年月日（公章）居住地县级社保经办机构审核意见：地址：联系电话：审核人：年月日（公章）户籍地县社保机构复核意见：复核人：年月日（公章）安徽省城乡居民基本养老保险待遇领取人员异地认证表填表单位（县、区）时间：