作用于血液和造血系统的药物

第十二章作用于血液和造血系统药第一节促凝血药一、促进凝血因子生成药:维生素K二、促进血小板生成药:酚磺乙胺三、抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸四、其它：垂体后叶素一、促进凝血因子生成药维生素KvitaminK药理作用活化凝血因子II,VII,IX,X前体的羧化酶的辅酶氢醌型维生素K环氧型维生素Kγ-羧化酶维生素K环氧化还原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa来源及性质天然K1：植物、谷类脂溶性K2：肠道细菌合成(吸收需胆汁)人工合成K3水溶性K4(吸收不需胆汁)临床应用维生素K缺乏所引起的出血梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻新生儿出血长期应用广谱抗生素、香豆素类、水杨酸类过量所致出血不良反应1.局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等（静注过快）2.较大剂量时，易致早产儿、新生儿溶血和高胆红素血症3.G-6-P脱氢酶缺乏者，可诱发急性溶血性贫血。酚磺乙胺（etamsylate）又叫止血敏，其止血机制为：1.促进血小板增生，增强其黏附性和聚集性，并促进血小板释放凝血活性物质；2.增强毛细血管抵抗力，降低其通透性。临床用于防止手术前后出血、内脏皮肤出血、血小板减少性紫瘢。二、促进血小板生成药药理作用机制：竞争性抑制纤溶酶原激活作用，阻止纤溶酶原变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，大剂量直接抑制纤溶酶的活性，而起到止血作用临床应用只用于纤维蛋白溶解亢进所引起的出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲状腺、子宫等手术后的出血，因这些脏器中存有较大量的组织纤溶酶原激活因子。对非纤维蛋白溶解亢进所引起的出血无效，如外伤出血。不良反应使用过量可致血栓形成，诱发心肌梗死，故有血栓形成倾向或有血管栓塞性疾病的患者慎用。氨甲苯酸（PAMBA）三、抗纤维蛋白溶解药四、作用于血管的促凝药垂体后叶素垂体后叶素时神经垂体所分泌的激素，包括缩宫素和加压素。加压素可直接作用于血管平滑肌，使小动脉、小静脉及毛细血管收缩，在血管破损处形成凝血块，发挥止血作用。主要用于肺咯血及肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血。加压素海增加肾远曲小管和集合管对水的重吸收，发挥抗利尿的作用，减少尿量，用于尿崩症。静脉注射过快可出现面色苍白、心悸、胸闷、腹痛、血压升高、过敏反应等。五、用药护理1.药物的相互作用a.维生素K3注射液忌与环磷酰胺、垂体后叶素、异丙嗪等配伍。b.氨甲苯酸与口服避孕药合用可增加出血的危险。2.给药方法a.应用氨甲苯酸注射剂时，需用5%葡萄糖或生理盐水稀释后，缓慢静脉注射或静脉滴注。b.维生素K1一般采用肌内注射，必须静脉注射时，速度缓慢，一分钟不超过5mgc.维生素K4宜饭后服用。3.用药监护a.静脉注射维生素K1时应密切观察患者情况，若有面部潮红、出汗、呼吸困难、胸闷、血压下降和虚脱等症状出现，应及时减慢给药速度或停药。4.用药指导a.维生素K对光敏感，需避光保存b.肝硬化或晚期肝癌患者出血，使用维生素K无效，因患者肝脏已缺乏利用维生素K的能力。第二节抗凝血药和溶血栓药抗凝血药：通过干扰凝血过程的某些环节而发挥作用。肝素药理作用1.抗凝血体内外有效，对已形成的血栓不能溶解，作用快、强，其机制是增强了抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ是一种生理抗凝血物质，使凝血酶及凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa活性丧失，血液不能凝固。肝素还能与之结合，使这个作用达4倍以上。2.抑制血小板聚集和释放，降血脂临床应用1.血栓栓塞性疾病：如肺栓塞、脑梗死、栓塞性静脉炎、急性心肌梗死等。只能防止血栓的形成与扩大，对已经形成的血栓无溶解作用。2.弥散性血管内凝血（DIC）：早期应用，可防止因纤维蛋白原和凝血因子的耗竭而发生继发性出血。3.其他：可用于心血管手术、心导管检查、血液透析、器官移植、体外循环的抗凝。不良反应及防治1.自发性出血：过量可引起黏膜出血、关节积血、伤口出血等。轻者可自行恢复，重者可缓慢静脉注射硫酸鱼精蛋白对抗。2.骨质疏松，脱发、可产生自发性骨折。3.其他：血小板减少、皮疹、药热、哮喘等禁忌症肝、肾功能不全，出血体质，消化性溃疡，严重高血压、孕妇禁用。香豆素类双香豆素、华法林、新抗凝等【药理作用】抗凝血：竞争性对抗维生素K，阻止维生素K变为氢醌型维生素K，在肝细胞抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。对已形成的凝血因子无效，需要体内原有的凝血因子耗竭才能显效。特点：体外无作用、起效慢、作用持久。临床应用血栓栓塞性疾病：可防止血栓的形成和发展，因起效慢，应先与肝素合用，待香豆素类药起效后停用肝素。不良反应1.自发性出血可用维生素K对抗，必要时静脉立即输血补充凝血因子。2.影响胎儿骨骼正常发育，致畸。禁忌症同肝素枸橼酸钠（sodiumcitrate）枸橼酸钠作用机制为枸橼酸根离子络合血中的钙离子，形成可溶性的枸橼酸钙络合物，降低了血中的钙离子浓度而起到抗凝血作用。仅用于体外抗凝，临床上如果输血超过1000ml，可引起低血钙，导致手足抽搐，甚至引发心功能不全，应静脉注射钙剂给以对抗肝素、香豆素类、枸橼酸钠作用对比肝素香豆素类枸橼酸钠机制激活抗凝血酶Ⅲ；拮抗维生素K络合血液中抗血小板Ca2+特点快、强；体内外均缓慢、持久；体内仅用于体外有效；口服无效有效，体内无效用途血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性疾病间接输血DIC早期、体外循环不良反应自发性出血、过敏自发性出血、心功能不全、反应、骨质疏松等胎儿畸形血压下降等解救药鱼精蛋白维生素K钙盐溶栓药溶栓药：指能促进纤溶酶原转化为纤溶酶，使纤维蛋白降解而溶解血栓的药。链激酶和尿激酶链激酶是从溶血性链球菌培养液中提取出的一种蛋白质，现在可用基因重组技术生产，有抗原性，易致过敏。尿激酶使从健康人新鲜尿液中提取的蛋白水解酶，现在可用基因重组生产，无抗原性，不引起过敏反应。临床上用于血栓栓塞性疾病。不良反应有.自发性出血：氨甲苯酸解救.过敏反应：多见。抗组胺药或激素可减少发生率用药护理1.药物的相互作用a.阿司匹林、甲苯磺丁脲等与香豆素类竞争血浆蛋白，使其游离药物浓度升高，作用增强。b.双香豆素与广谱抗生素如四环素、氯霉素等合用时，因其抑制肠道细菌使维生素K合成减少，致使其抗凝作用增加。c.链激酶是一种酶抑制剂，许多化学制剂如蛋白沉淀剂、生物碱、抗菌药等都会使其活性减低，故不宜配伍使用。2.给药方法a.肝素肌内注射或皮下注射刺激性大，易发生血肿，使用时必须选用细针头做深部肌肉或皮下脂肪组织内注射。b.链激酶、尿激酶等溶血栓均应稀释后静脉滴注，如必要时静脉推注，注射后压紧针眼处。3.用药监护a.肝素用药期间仔细观察患者的症状，控制剂量，严密监测凝血时间，注意疗程不宜过长，作预防用药不宜超过5---7天。b.双香豆素用药期间应定期测定凝血酶原时间c.少数患者用链激酶后可能有发热、寒战、头痛、不适等症状，可给予解热镇痛药治疗。d.使用尿激酶后，少数患者有头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。一旦出现应立即停药。4.用药指导无测定凝血酶原时间或凝血酶原活性的条件时，切勿使用双香豆素，以防引起低凝血酶原血症，导致出血。第三节抗贫血药贫血：是指循环血液中的红细胞数量和血红蛋白浓度低于同年龄和同性别正常人的最低值。分类：1.缺铁性贫血：补Fe2+2.巨幼红细胞性贫血：VitB12、叶酸3.再生障碍性贫血：综合治疗（骨髓移植、免疫抑制剂等）一、铁剂常用药物口服剂：硫酸亚铁枸椽酸铁铵注射剂：右旋糖酐铁应用：缺铁性贫血，注意疗程影响铁剂吸收因素促进吸收抑制吸收Fe2+Fe3+胃酸↓胃酸抗酸药VitC果糖、半胱氨酸高磷、高钙食物含鞣酸的药物、茶、四环素、土霉素临床应用铁是红细胞成熟阶段和成血红素必不可少的物质。主要用于铁缺乏所引起的贫血，并要祛除铁丢失的因素，否则效果不理想。比如慢性失血、营养不良、妊娠、儿童发育期等。也可用于萎缩性胃炎、胃癌等胃肠吸收障碍引起的缺铁性贫血。不良反应及防治1.胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘黑便（H2S＋Fe2+产生FeS，减少肠蠕动）2.急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难、惊厥、严重时导致死亡。救治：导泻、洗胃（1.5%NaHCO3）、去铁胺（络合剂，PO或im）、对症处理叶酸二、维生素类药理作用叶酸吸收后，经叶酸还原酶和二氢叶酸还原酶催化，还原为具有活性的四氢叶酸，四氢叶酸可以作为一碳单位的传递体，参与氨基酸、核酸的合成。叶酸缺乏后，红细胞内的DNA合成受阻，使细胞分裂增殖速度下降，红细胞停留在幼稚阶段，出现巨幼红细胞贫血。临床应用1.治疗妊娠期、营养性、婴儿期叶酸缺乏所引起的巨幼红细胞贫血。2.治疗叶酸对抗药甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶所引起的巨幼红细胞贫血，此时用叶酸无效，须用甲酰四氢叶酸钙。3.对VitB12缺乏所引起的恶性贫血，大剂量叶酸可以纠正血象，但不能改善神经症状。叶酸二氢叶酸四氢叶酸叶酸还原酶二氢叶酸还原酶﹙-﹚维生素B12药理作用:1.促进叶酸的循环利用，缺乏时可引起巨幼红细胞性贫血2.维持有髓鞘神经纤维功能的完整性：参与神经髓鞘磷脂的形成，维持有髓鞘神经纤维功能的完整性临床应用1.注射给药治疗恶性贫血，口服的维生素B12需与胃粘膜壁细胞分泌的内因子结合形成复合物，在内因子的保护下被肠壁吸收。如果胃粘膜萎缩时，内因子分泌缺乏，肠道吸收维生素障碍，引起恶性贫血，这时要注射给药。2.与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血3.用于神经炎、神经萎缩、三叉神经痛的辅助治疗用药护理1.药物的相互作用a.大剂量叶酸能拮抗苯巴比妥，苯妥因钠的抗癫痫作用，使敏感儿童癫痫发作次数增多。2.给药方法a.维生素B12治疗恶性贫血时，应注射给药。b.铁剂应饭后服用。3.用药监护a.贫血应遵循缺什么补什么的原则，注射铁剂时应精准计算剂量，以免过量，要坚持足够的疗程。b.营养性巨幼红细胞贫血并缺铁时，应叶酸时，同时补铁和蛋白质、其他维生素。c.维生素B12可能促进肿瘤生长，对于传染性肝炎也有促进病毒繁殖的可能，故恶性肿瘤、传染性肝炎患者不能滥用。4.用药指导a.口服铁溶液时，应以无毒吸管服药，服药后立即漱口，以免铁腐蚀牙齿。b.服用铁剂时可能导致黑便，不必惊慌第四节血容量扩充剂右旋糖酐•为葡萄糖聚合物，有中、低、小分子量的制剂，目前最常用的血容量扩充药。•作用：–↑血容量：iv→血浆胶体渗透压↑→血容量↑，临床主要用中分子右旋糖酐治疗出血性休克、创伤性休克、烧伤性休克。血容量扩充药：提高血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环的高分子物质。抗凝作用：防止血栓形成、改善微循环，低分子、小分子制剂能抑制血小板、纤维蛋白聚集，↓血粘滞性，抑制凝血因子Ⅱ的作用。用于各种休克所致的微循环障碍、弥散性血管内出血、凝血、心绞痛、急性心肌梗死、视网膜动静脉血栓。渗透性利尿增加肾小管腔内的渗透压。可用于防治肾衰竭。•过敏反应：偶见发热、寒战、胸闷、呼吸困难，严重者致过敏性休克——皮试！•凝血障碍和出血：大剂量或连续用药。不良反应