骨盆骨折的治疗.ppt

骨盆骨折LOGO骨盆解剖1骨盆骨折的诊断与分型2骨盆骨折的急救处理3骨盆骨折出血诊断与治疗4骨盆解剖——组成骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。骨盆解剖——韧带骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。骶结节韧带骶髂韧带骶棘韧带髂腰韧带骨盆解剖——韧带骨盆解剖——负重弓骨盆后部是由两个负重的主弓（承重弓）构成，骶骨是这两个主弓的汇合点。股骶弓由两侧髋臼向上通过髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。坐骶弓由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。骨盆前部由两个束弓组成（联结弓）。束弓的作用是防止主弓向两侧分开，两侧耻骨体及其水平支约束股骶弓，两侧耻骨下枝及坐骨枝支持坐骶弓。束弓远不如主弓坚强有力，受外力作用时束弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不发生骨折的（在耻骨联合分离时可无骨折），耻骨的上枝较下枝更易骨折。骨盆解剖骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系骨盆解剖——血供1、骨盆的血供主要来自髂内动脉分支。髂内动脉可分为前干和后干，后干分支有骶外侧动脉、髂腰动脉、臀上动脉、臀下动脉及阴部内动脉等；前干分支有脐动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、输精管动脉(或卵巢子宫动脉)、闭孔动脉等。盆腔动脉可有广泛侧支循环，组成吻合环。2、骨盆大部由松质骨构成，不仅有许多血管紧贴骨表面，还有丰富的静脉(约为动脉面积的10~15倍)，静脉之间也相互吻合成丛。骨盆骨折伤及这些血管时，可发生致命性大出血。骨盆解剖——血供大出血主要源自：①骨折端松质骨；②骨折周围软组织中微小动静脉；③骨盆中小动静脉(髂内分支)；④大的动静脉(骼总、髂内、髂外动静脉)；⑤骨盆静脉丛。尽管骨盆骨折患者出血85%源于静脉源性出血，但休克患者动脉源性出血更为常见一。【1】【1】DyerGS，Vra~sM&Reivewofthepathophysiologyandacutenmnagementofhaeomrrhageinpelivcfracture．Injruy，2006；37(7)：(t)2613骨盆解剖——血供骨盆周围血供在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70％以上有动脉损伤出血骨盆解剖——神经腰骶丛1、骶神经根从骶孔出来，可因骶骨骨折损伤；2、坐骨神经从骶髂前经过出坐骨大孔，累及坐骨大孔或髋臼后柱的骨折，有可能累计坐骨神经干；3、股神经干由耻骨支前支通过，耻骨骨折移位可损伤股神经；骨盆骨折——分型1950年Pennal创造性地将骨盆环骨折分为前后挤压型(APC)，侧方挤压型（LC）和垂自剪力(VS)损伤。该分型第一次将损伤力及方向做为分类依据。为以后分型及治疗奠定了基础。1988年Tile在Pennal的分型基础上增加了骨盆环稳定性的概念，将骨盆环损伤分为A,B,C型。Young对Pennal的分型进行了修改，对前后压缩骨折及侧方压缩型骨折又分了亚型，并增加了第4型-混合外力引起的骨盆骨折(CM)。目前常用的是Tile及young的分类方法。骨盆骨折——分型Tile基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力的作用将骨盆骨折分为A,B,C三型，每型又分为三个亚型。从A至C型其序号大者的疗效及预后均较序号小者为差。Tile的分类方法反映了骨盆的稳定性和损伤部位，有助于医生决定是否进行固定。Young的分型有助于对易漏诊的骨盆后环损伤进行诊断，可以预测骨盆环的直接损伤和间接损伤，有助于选择最佳治疗方案，使病死率降低。young分类与补液联系在一起，并与实质性脏器、骨骼损伤联系在一起，有助于判断补液量及是否对不稳定骨盆环紧急固定等。根据不同方法对骨盆损伤进行分类，有助于临床医生制定正确的治疗方案和判断预后。C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折——分型（Tile）A1.A2.A3B型A型Tile分型Tile分型基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型(不稳定型）A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折Tile分类1988Tile分型B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2型侧方挤压内旋损伤B3型双侧B型损伤B型旋转不稳定Tile分型C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定骨盆底破裂Tile分型C1-1型合并髂骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3合并骶骨骨折C1型Tile分型Young-Burgess分型example1侧方挤压型(LC型)2ndQtr3rdQtr4thQtrexample2前后挤压型(APC型)example3纵向剪切型(VS型)example4复合应力型(CM型)1stQtrYoung和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型,侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型)1.LC型LCⅠ型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;1.LC型LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。2.APC型APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。2.APC型APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。2.APC型APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。3.VS型轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。4.CM型前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。两种分类的对比APCⅢ型VS型CM型CM型APCⅠ型APCⅡ型LCⅠ型LCⅡ型LCⅢ型CM型无同等类型C型：完全不稳定型C1:单侧C2:双侧，一侧为B，一侧CC3:双侧为CA型：稳定的骨盆环骨折A1:髋骨撕脱骨折A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折A3：骶骨或尾骨的横行骨折Tile分类Young-Burgess分型B型：部分稳定性B1:翻书样损伤B2:侧方性压迫损伤B3:双B型损伤患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。患侧肢体缩短，髂后上棘较健侧明显凸起骨盆骨折的诊断疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。骨盆骨盆挤压试验特殊检查要点：沿髂翼向中线方向挤压骨盆骨折（+）骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨盆分离试验特殊检查要点：沿髂翼向外下方向挤压骨盆骨折（+）骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨盆纵向挤压试验特殊检查从垂直方向引发骶髂关节疼痛单侧骨盆骨折单侧骨盆骨折骨盆骨折的诊断X线入口位入口位出口位前后位骨盆骨折的诊断CT（金标准）1显示骶骨、骶髂关节等后环结构2显示髋臼结构3可以判断骨盆的旋转畸形骨盆骨折的诊断MRI有神经损伤征象时超声波和诊断性腹腔穿刺灌洗明确腹腔内出血腹腔穿刺灌洗应选脐上进针点骨盆骨折的急救处理骨盆骨折的急救治疗目标：循环不稳定→稳定循环骨盆不稳定→稳定骨盆环，促进骨折愈合，预防不愈合、畸形愈合和其他并发症原则：优先处理直接危及生命的外伤或并发症全身稳定后根据骨盆骨折的具体情况及时处理骨盆骨折的急救——院前急救严重骨盆损伤的急救包括院前急救、院内救治两个阶段院前急救内容是挽救和维持伤病员的生命、缓解伤病员的剧烈痛苦，防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血等对症处理。骨盆骨折的急救——院内救治院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:1.1立即做到(1)将患者从担架上移至急诊抢救手术台上;(2)清理呼吸道，吸氧或气管插管;(3)脱去衣服，止血，包扎，患肢制动;(4)同时建立1-3条静脉通道，立即抽血、输液:送血标本做血型交叉配血、生化检查等。1.2在5一10min内做到(1)有重点的全身检查;同时边检查边了解病史，着重了解与生命器官’有关的损伤情况;(2)请有关科室会诊;(3)在抢救室内行X线、B超和心电图等检查;(4)疑有颅脑损伤并伤情允许时，行CT检查;(5)确定有无胸腹脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗;(6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救——院内救治1.3在30min内做到(1)输血;(2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序;(3)做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手术室内进行)。严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占死亡总数的30%。创伤后1h内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治疗非常重要。有作者提出“新黄金1小时”概念，指患者出现“死亡三联征”即低体温、酸中毒、凝血障碍之前的一段时间。在这一段时间内，对严重多发伤进行阶段性修复:首先控制出血;其次在ICU进行救治以避免或进一步纠正三联征;最后进行确定性处理，从院前急救到转入专科病房全程使用骨盆固定止血兜。骨盆骨折出血的诊断及治疗骨盆出血的诊断骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因,因此在病人出血的早期及时诊断并处理是挽救病人生命的主要措施。CryerHM认为：骨盆骨折出血的病人,大多血液循环状态下不稳定,因此进行详细的拍片及CT检查是不现实的,所以应首先拍摄前位X线片,并进行分类,预测巨大骨盆骨折血肿的危险性。他认为不稳定性的骨盆骨折易出血。YoramBenMenachem指出对于骨盆骨折出血的诊断X线片仅是一个出血的预报,不应把精力放在看片上,要把精力放在危胁生命的损伤上。缩短诊断程序,找出关键损伤的证据。在骨盆骨折出血能够提供诊断的唯一正确工具是动脉造影。在动脉造影之前不应为了检查泌尿系损伤而做泌尿系造影,因为造影剂渗漏可影响血管造影的准确度。CT不适宜对重症出血病人的诊断。首先,CT检查时间长,而且不能提供出血的直接证据,且不能同时治疗骨盆骨折后腹膜血肿的病人,部腹探查对血肿无效。而且增加病人的危险性。由于开放的腹腔压力下降,可直接导致血液外渗,血肿增大。试图通过结扎髂内动脉或填塞止血往往无效,甚致出血死亡。Hubbard指出,腹腔灌洗在骨盆骨折中假阳性率为29%。所以诊断性腹腔灌洗在骨盆骨折中不可信,除非有证据表明病人腹腔内有大量不凝血。骨折类型与出血关系直接暴力所致大出血多与骨折端移位的严重程度相关，而间接暴力引发的大出血多与骨盆骨折的暴力机制有关。准确分类有助于预判损伤机制，评估损伤严重程度，指导诊断和治疗。骨盆骨折越不稳定，相应出血的就越大。Starr【1】等研究显示，骨盆骨折大出血患者发生休克17%为APC型，7.5%为LC型;出血量以LC-3型、APG-2型和APC-3型较为明显。【1】StarrAI，GirffinDR，Reinert