江西省特种作业人员考核申请表

江西省特种作业人员考核申请表姓名身份证号码照片单位或住址邮编性别年龄联系电话作业类别(工种文化程度操作项目身体状况初次领证时间老证编号工作简历年月-年月在何地何单位所从事工种用人单位意见培训单位意见考核部门意见发证部门意见(盖章)负责人:年月日(盖章)负责人:年月日理论成绩：(盖章)负责人:年月日实作成绩：(盖章)主考员:监考员:年月日发IC卡证时间IC卡证编号复审记录违章(盖章)年月日(盖章)年月日(盖章)年月日事故注：本表一式三份，发证部门、培训单位、用人单位各一份存档。