病毒性肺炎影像诊断-新

病毒性肺炎影像学诊断肺部感染性疾病概述肺部感染性疾病影像征象病毒性肺炎肺部感染诊断思维小结概述病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影像动态变化实现病因和病原诊断概述影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、免疫状态的影响eg:不同免疫状态的患者的患病谱不同肺炎的病理是影像诊断的基础每一种影像表现都有其特定的组织病理学基础影像征象影像征象---1.细支气管炎病理改变：①细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管壁增厚；②细支气管狭窄直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气管壁增厚间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注影像征象---1.细支气管炎树芽征：有芽有果树芽征树芽征细支气管壁增厚细支气管壁增厚小叶间隔增厚小叶中央结节细支气管炎马赛克灌注呼气末正常肺实质呼气末正常肺实质马赛克灌注影像征象---1.细支气管炎呼气末马赛克灌注吸气末未见明显异常影像征象---1.细支气管炎气体潴留原理影像征象---1.细支气管炎病因：感染性疾病：病毒、分支杆菌、支原体、衣原体、细菌及真菌感染的早期非感染性疾病：很少见胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综合征）、泛细支气管炎意义:1.婴幼儿不会屏气，胸部CT质量差婴幼儿胸部CT见到马赛克灌注，提示细支气管炎为主的肺部感染2.准确理解肺部感染的阶段影像征象---1.细支气管炎影像征象---2.磨玻璃影定义：在低密度肺野的背景上出现略高密度影，边界可清或不清，透过其中可显示肺纹理病理：肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质影像征象---2.磨玻璃影GGOGGO病因：PCP（卡氏肺孢子虫肺炎）、CMV肺炎（巨细胞病毒性肺炎）、肺出血等局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早期阶段影像征象---2.磨玻璃影病理:肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代肺实变是肺部感染的最严重阶段其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影影像征象---3.肺实变病因：细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能影像征象---3.肺实变病理：支气管保持通畅见于大叶性肺炎等影像征象---4.空气支气管征影像征象---5.多发结节要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析①粟粒结节：1-3mm②小叶中央结节：③气腔结节：4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。病变早期粟粒型肺结核气腔结节小叶中央结节气腔结节④空洞型结节：化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者①双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野②基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成影像征象---5.多发结节⑤结节伴晕征：侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等影像征象---5.多发结节同一个病人，NTM多发结节球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌影像征象---6.单发结节病毒性肺炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病毒性肺炎病理改变分两种：①气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎呼吸道合胞病毒、肺炎支原体②弥漫性肺泡损伤均匀或片状实变或磨玻璃影冠状病毒成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：①在健康宿主体内所谓的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎②免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒病毒性肺炎1.发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状2.干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎）发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症3.血常规：WBC基本正常，淋巴细胞升高4.血清学见特异性病毒抗体阳性（巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体等）病毒性肺炎—临床表现①细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎细支气管炎：细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、小片状磨玻璃影气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象气腔结节：4-10mm，小叶中心分布，边缘模糊气腔结节融合可见小片状实变肺间质炎：网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）病毒性肺炎---影像表现病毒性肺炎---影像表现病毒性肺炎---影像表现②弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）均匀或片状实变或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔积液较少见病毒性肺炎---影像表现CMV禽流感病例1李某，男，37岁，病案号：×××以“发热、咳嗽10天，伴气短5天，加重1天”为诉于2017年12月28日入院。患者10天前受凉后出现发热、咳嗽，伴流涕，最高体温38.8℃，咳少量白痰，自行口服“感冒药物（具体不详）”，效果差，症状无缓解，5天前出现气短，活动后明显，咳黄色粘稠痰，间断痰中带血，为求诊治入院。入院检查体温36.8℃，脉搏97次/分，呼吸25次/分，血压123/69mmHg。双肺叩诊实音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干湿性啰音。血常规白细胞5.07×10^9/L，中性粒细胞74.4%，C反应蛋白41.70mg/L，PCT0.52ng/ml。血气分析：PH值7.40，氧分压61mmHg，二氧化碳分压24mmHg，总二氧化碳15.6mmol/L，碳酸氢根14.9mmol/L。肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达93.5U/l，天门冬氨酸氨基转移酶167.9U/l，白蛋白26.6g/L。心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1724.7U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）29.3U/L，LDH达1112.8U/L。痰培养：铜绿假单胞菌（MDA-PA）呼吸道病原体普IgM检测阴性诊断重症肺炎（考虑流感病毒）Ⅱ型呼吸衰竭感染性休克多脏器功能损害治疗12月29日12月31日1月06日1月02日病例2叶某某，男，35岁，病案号：D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38℃，次日出现头颈痛，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77％，尿常规：蛋白2+，红细胞3～6个/高倍视野，收入住院。入院检查体温39.5℃，脉搏106次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。双侧扁桃体1°肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9％肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH达587U/L痰培养：草绿色链球菌口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR法检测出乙型流感病毒发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。C1C2C3发病后第4天发病后第8天发病后第5天诊断重症肺炎（B型流感病毒）Ⅰ型呼吸衰竭肺炎旁积液，心包积液多脏器功能损害感染性休克治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/lPB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O拜复乐0.4Q12h丙种球蛋白20g5天金刚烷胺0.1每日2次清开灵冻干1.2ivgttqd10天最高体温：第一天：39.6℃第二天:38.4℃第三天：37.2℃复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液呼吸道合胞病毒RNA病毒婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见RSV细支气管炎：肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影小叶中心结节和树芽征RSV肺炎：双肺斑片状实变肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染Case1男，30岁，因囊性纤维化作双肺移植.左图示细支气管壁增厚，管腔扩张.右图良好显示树芽征呼吸道合胞病毒Case2.男，49岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染.左肺见细网格影，原本的右肺见GGO，牵拉性支气管扩展和蜂窝影呼吸道合胞病毒Case3.女，55岁，因肺气肿行左肺移植.CT示左侧空气支气管征、左肺上叶尖段气腔实变和弥散的GGO巨细胞病毒性肺炎肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变3天后胸片，出现大片实变并且进展迅速影像表现：局灶或多灶实变及磨玻璃影中下肺野主要位于肺外带无树芽征及胸腔积液SARSSARSCase1SARSCase2，女，广泛GGOSARSSARS早期：小片状磨玻璃影周边分布的多发小片状GGO多见进展期：进展变化快主要为累及多叶的多发磨玻璃影，多合并间质改变吸收期：间质改变合并磨玻璃影吸收缓慢随访：部分患者肺间质增生和纤维化发病初期72h后白肺治疗28天后治疗58天后SARS，Case3，男动态演变SARS，Case4，男性患儿SARS—动态演变入院72h后病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎+肺泡损伤①早期：炎症浸润性改变，可在短期内迅速扩散，支气管阻塞时发生肺不张（两肺下叶多见）②进展期：局灶性肺实变,可伴支气管充气征部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸③重症期：短期内迅速出现肺水肿（两侧以肺门为中心蝶形实变影）和心包积液，ARDS随访:部分病例也可遗留纤维化病灶禽流感（H5N1）--影像表现禽流感---Case1首次胸片48h后72h后96h后59d后该患者入院第4天死亡入院第1天入院第2天入院第4天禽流感--Case2禽流感--Case3症状出现后第7天症状出现后第14天，空洞出现症状出现后第65天H1N1—影像表现非重症甲型N1H1流感：大多数病例临床症状比较明显，胸片和CT无异常发现部分病例：细支气管炎和周围炎、小叶性肺炎症胸片:肺纹理增粗、模糊，小斑片影非重症甲型N1H1流感HRCT:小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征无明显胸腔积液Case1女，81Y，发病第3d，两肺上叶磨玻璃影，小叶中心结节，小叶间隔增厚，可见“树芽征”H1N1Case2,女，39y，发病第3d。左肺下叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可见支气管充气征，网格结节征H1N1重症H1N1磨玻璃密度影和片状实变影可合并网格影、线条影、小叶间隔增厚重力区（两中下肺，两肺背侧）和肺野周边、支气管周围明显非重力区可出现肺气囊部分病人合并肺栓塞2009-12-292009-12-312010-01-04Case3,男，36y重症H1N1影像表现：双肺野多发大片状融合的实变影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影正压通气可导致肺气囊破裂，形成气胸及皮下气肿危重症患者肺内病灶进展迅速，甚至1日内病灶就有很大变化合并ARDS属于危重患者危重H1N1H1N1Case4,危重型SARS09-12-109-12-509-12-709-12-9Case557岁，男，危重型H1N1因病情过重死亡09-12-1109-12-130:0012-13-1:0009-12-14Case557岁，男，危重型H1N1因病情过重死亡09-12-2310:0009-12-2323:30H1N1-Case609-12-2409-12-2609-12-27该患者最终康复出院H1N1-Case609-12-25小结：细菌、真菌、病毒性肺炎的鉴别•细菌性感染多表现为肺部段性或叶性实变•病毒性感染表现为细支气管炎及细支气管周围炎（气腔结节）、散在的磨玻璃