毕业论文临床医学本科

XX学院临床医学院201x届毕业生毕业论文20例急性百草枯中毒临床分析及文献复习学院：临床医学院专业：临床医学姓名：xxx年级、班级：200x级x班学号：201xx01x01指导教师：某城市中心医院制表日期：201x年x月x日临床医学院本科学生毕业论文指导教师评审表选题20例急性百草枯中毒临床分析及文献复习论文形式□1、病例报告；□2、论着；□3、综述；■4、其它。专业临床医学年级(班)200x级临床x班指导教师及职称起止日期201x年x月19日-201x年x月29日选题是否符合专业■1符合；□2基本符合；□3不符合。是否按计划完成■1完成；□2基本完成；□3未完成。基本评价：主要问题及建议：成绩评定（总分：100分）总分执行计划（20）真实、达理（20）文档齐全、规范（20）数据（结果）准确（20）工作严谨、态度认真（20）指导教师签字：年月日20例急性百草枯中毒临床分析及文献复习Xxx(XX学院临床医学院0x级临床x班)摘要背景和目的：百草枯(paraquat，PQ)，化学名字l，1’一二甲基一4，4’一联吡啶二氯化物【1】，该除草剂发明于1955年，在1962年上市销售【2】，目前市场上有几种商品俗名，即克芜踪；对草快；百草枯肺；克草王；克草灵；泊拉夸特；可灭踪[3][4]。PQ20%的水溶液多为市售产品，属于接触性低毒速效除草剂。是我们广大农村及世界上广泛使用的除草毒物，它对人畜具有高毒性【5】，直接皮肤接触或常规农间作业误吸其毒性较低，但误服或经胃肠道吸收则危害较大，可在短期内造成多器官功能衰竭及死亡【6】，其主要的靶器官为肺，因而能短期内引起肺部的炎症反应，导致其不可逆的肺纤维化，最终大部分患者在数天数周内死亡。其毒性引起的病死率很高，国内外文献报道病死率不一，国内有文献报道其病死率高达80％以上【7】，其病死率暂时难以界定【8】【9】，百草枯摄入人体可使多种重要器官出现损伤，最为首要的损伤为肺损伤，表现为上皮细胞受损，肺水肿，炎症浸润，晚期肺泡内和肺间质纤维化，即“百草枯肺”【10】，是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种形式，也是百草枯中毒的主要死因。百草枯经摄入后，人口服的半数致死量约为30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】。百草枯中毒机制尚不完全的明确，目前有观点认为：组织细胞及介质瀑布样效应及微循环障碍导致急性肺部炎症反应是肺纤维化的一个重要机制【6】，也有学者认为其毒性主要是自由基对肺的氧化损伤所致【12】【13】【14】，由于损伤机制的不明确，目前百草枯中毒尚无行之有效的特效解毒剂，只能对症采取相关的综合诊疗方案，传统的治疗包括：洗胃、抗氧化剂、血净化、利尿等，但这些措施均达不到满意的排毒与解毒的效果【8】。近年来对急性百草枯中毒的研究及认识较前有所提高，但对其中毒的临床表现、影像依据、治疗等的综合分析相对较少。故本文重点主要是结合某城市中心医院2012年8月-2013年4月期间重症医学科收住患者，探讨急性百草枯中毒的临床表现、影像学表现、治疗等。由于该病的诊断离不开服毒史，因此诊断不列为此次探讨目的。方法：收集某城市中心医院201x年8月-20xx年4月期间收治的20例急性百草枯中毒的临床病例资料，通过对该病的回顾性分析及文献复习来探讨该病的临床表现、影像学表现、治疗等情况。结果：20例均诊断为急性百草枯中毒，1例既往有服用敌敌畏的病史，1例合并2型糖尿病,1例有糖尿病病史，1例合并中上腹刀刺伤（自杀未遂后于第二天口服），1例因家庭矛盾口服，20例中有5例系误服（口渴及醉酒、年龄小所致），男性4例，女性16例，发病年龄介于12-52岁。都为首次就诊，20例都为急重症病例，除两例服用剂量不详外，其余最低口服剂量为10ml，最多者高达450ml。住院周期最长6天，全为自动出院，随访死亡率高达100%。结论：急性百草枯中毒是一类常见的疾病，临床表现多样，可累及消化道、肾脏、肝脏、心脏等全身多个器官及系统，并且死亡率很高，治疗复杂，费用自然昂贵。缺乏特效解毒药物，难以取得满意的治疗效果。关键词：百草枯临床表现影像学表现治疗资料和方法一般资料：20例均为急性百草枯中毒，1例既往有服用敌敌畏的病史，3例合其他疾病，1例因家庭矛盾口服，5例系误服，男性4例，女性16例，发病年龄介于12-52岁。都为首次就诊，20例都为急重症病例，除两例服用剂量不详外，其余最低口服剂量为10ml，最多者高达450ml。中毒时间1小时到3天不等，住院周期最长6天，全为自动出院，随访死亡率高达100%。临床表现：20例患者中，19例有明显的恶心呕吐症状，2例尿液颜色变成紫色或颜色改变，4例出现肌钙蛋白明显升高，1例患者住院时已经瞳孔散大，2例患者诉转运过程中上腹部疼痛。其中一例感全身乏力、恶心、呕吐、口干，急查血提示：百草枯尿液检测试剂提示大于100ug/ML。20例患者中除1例有瞳孔大小明显改变外，其余未见明显改变。1例出现呕吐清水样物质外，“百草枯”尿检呈黑色。酒后误服1例，百草枯尿液检测：大于或等于30ug/mL。最小患者12岁，病程中，精神差，呼吸频率快，氧饱和度持续下降。治疗措施：20例患者转入后都予以心电监护、血氧饱和度监测，监控血压、血糖，抑酸、化痰、补液、解毒、激素减轻肺泡炎性反应，导泻、补液等对症治疗。20例患者入院后具体以如下医嘱处理：常规监测生命体征（包括CVP），留置导尿管，PPI质子泵抑制剂（泮托拉唑钠40mgqd），给予补钾及复合维生素，环磷酰胺0.5gqd，盐酸氨溴索注射液1000mgqd，还原型谷光甘肽针1.2gqd，乳糖酸阿奇霉素0.5gqd，甘露醇125ml+硫酸镁15gq4h，依达拉奉注射液30mgq12h，康复新液15ml，口含，q4h，血必净注射液100mlq12h，活性炭60g加入蒙脱石散中口服，q4h。部分患者还予以特布他林及氨溴索等对症予以雾化吸入。为了防止肺部罹患相关的并发症，20例患者都予以甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）1.0gqd。部分患者依据病情还加入了肌酐、ATP、辅酶A、利尿剂等药物。预后情况：20例患者都为自动出院，跟踪随访，死亡率高达100%。讨论1.1百草枯的物理化学性质百草枯（paraquat，PQ）是广大农村使用的是其20%的水溶液，俗称克芜踪，化学上称其：1，1一二甲基一4，4-联吡啶阳离子盐，通常制成二氯化物，或二硫酸甲酯。其纯品为白色结晶【15】【4】，百草枯的二氯化物分子式：C12H14N2Cl2，分子量257.2，其化学结构式如下【16】：其结构模式图如下【17】：百草枯的纯品为白色的晶体，其工业品为黄色的固体，根据相似相溶的原理，故而百草枯易溶于水，20%的百草枯水溶液呈现蓝绿色，这也是我们洗胃时，部分患者可以洗出蓝绿色或草绿色胃内容物的原因。百草枯不易挥发，不溶于烃类，微溶于低级醇及丙酮类有机化合物中，在酸性及中性溶液中稳定，遇碱则水解，遇紫外线分解，表面活性阴性离子及惰性粘土能使其钝化，对金属有一定的腐蚀性。百草枯不易燃，不易爆，25℃时储存稳定性2年以上。以二价阳离子形式存在，接触土壤后较快失去杀草活性，无残留，不会损害植物根部，也不污染环境【18】。1.2百草枯的使用及现状百草枯是一种速效触杀型灭杀性的除草剂，其杀草速度快，杂草叶片受药后2～3小时即可变色枯死，对一年生和二年生杂草防除效果较好。但不能杀死多年生杂草的地下深根部分。无传导作用只能使接触药物部位受害，不能穿透栓质化树皮。可用于田间灭草和行间灭草【19】【20】[23]。百草枯于1882年发现，合成于十九世纪，最初作为氧化还原指示剂。1962年，作为除草剂用于农业。由于百草枯与土壤接触后迅速灭活，无大气污染和残留，而广泛在全世界迅速推广使用【21】。目前120余个国家和地区的50余种作物上大量使用，百草枯的需求量主要在发展中国家，约占70%，亚洲的使用量占到45％。我国是其使用大国，每年使用量约在6000吨以上，而且用量有升高趋势。由于百草枯的剧毒性和无特殊解毒药，在中毒后导致的高死亡率和肺纤维化，成为临床医学尤其是急救医学研究的重点和难点。1.3百草枯中毒毒理及临床表现百草枯属中等毒类农药，人口服的半数致死量约为30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)【11】【12】，大鼠经口LD50为110～150mg／kg；可经消化道、皮肤和呼吸道等吸收。百草枯为非挥发性农药，一般人畜很难经呼吸道误吸中毒；皮肤接触，尤其是薄弱皮肤。如阴囊、会阴等部位污染，常可中毒，引起全身中毒症状。其中口服为其是最主要途径，此途径吸收率约为5％～15％，吸收后很短时间（通常两小时）在血浆中浓度达到最高值，并很快分布到全身各个系统，以肺含量较高，存留时间最长。百草枯在体内仅有部分被降解，大多在2天内以原形经肾脏随尿排出，亦可少量从粪便排出。百草枯中毒的机制目前尚不完全明了，可能与超氧阴离子的产生有关。通常认为百草枯是一电子受体，经细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞膜脂质过氧化，造成细胞的氧化性损害；由于肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，故肺脏损伤为最突出表现【22】是导致肺部纤维化的一个重要机制，这也为临床治疗提供了一些依据。1.3.2临床表现（一）评价分度：百草枯中毒分级【24】（二）百草枯中毒的毒性表现：具体毒性表现可参阅曹毅，卢庆生主编的相关着作【25】，在此不予以赘述。（三）局部刺激临床表现：(1)皮肤接触：可引起接触性皮炎，重者出现灼伤性损害，表现为红斑、溃疡、水疱和坏死等，如下图一。甲床可被严重破坏或甚至脱落。经口服中毒的患者。也可出现红斑。(2)眼部接触：出现畏光、流泪、异物感、眼痛、结膜充血和角膜灼伤等病损。(3)呼吸道误吸：可表现为鼻衄和鼻咽刺激症状(喷嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽等。(4)经口腔误服：可出现上消化道腐蚀和溃烂【25】，如下图二。图1：百草枯致阴囊皮肤灼伤伴炎性渗出图2百草枯中毒后早期舌体溃疡出血（四）全身表现：1.呼吸系统：肺损害最为突出【26】，临床所见有以下3类征象【27】。(1)大量吸收者可于24h内迅速出现肺水肿和肺出血，严重者可因此致死，1～2d未致死者随后可出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，再往后则出现迟发性肺纤维化，两者均表现为进行性呼吸困难，且大多因呼吸衰竭而死亡。(2)非大量吸收者通常于1～2周出现肺损害，可有肺不张、肺部浸润、胸膜渗出，肺功能明显受损，此后亦发生肺纤维化。(3)无明显肺浸润、肺不张和胸膜渗出等病变，为缓慢发展的肺间质浸润或肺纤维化，肺功能损害随病变的进展而加重，最终也可进展为呼吸衰竭而死亡。2.消化系统：经口服中毒的患者有口腔烧灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜烂、溃疡（如上图2所示），表现为恶心、呕吐，腹痛、腹泻、吞咽困难，在20例患者中有19例出现了呕吐症状，有两例伴有转运途中的上腹疼痛。严重的百草枯口服患者甚至出现肠麻痹、消化道大出血，部分患者常在中毒后2～3d出现肝损害，更为严重者可致急性肝萎缩【28】。3.泌尿系统：可有膀胱刺激症状和尿量变化，甚至发生急性肾衰竭（AFR），多发生于中毒后的2～3d，但也有研究表明百草枯中毒所致的肾损伤具有可逆性【29】。4.循环系统：中毒性心肌损害，心电图S-T段和T波改变，血压下降，心律失常、心包出血等【30】。5.中枢神经系统表现：头晕、头痛、幻觉、昏迷【31】。少部分患者出现抽搐。6.肌肉系统：可引起肌肉病变，活检及尸检可见骨骼肌广泛退行性变及纤维化。国内也有文献报道肌肉注死亡病例，建议肌肉损害患者及早行肌注部位广泛清创或截肢手术【32】。7.其他：可有白细胞升高、发热、肾上腺坏死等。也可出现贫血、血小板减少和高铁血红蛋白症【33】。1.4影像学表现（以X线表现讨论）X线检查：最初不易引起呼吸困难。当肺部改变发生时，纤维化形成后可出现，随后呼吸困难导致纵隔积气。下图为实验动物的X线片。5岁魏玛犬百草枯中毒侧面胸腔X线片，纵隔有积气存在(箭头所指)。人百草枯中毒后胸部X线片提示早期弥漫性磨玻璃样改变，后期肺间质纤维化表现【34】