机动车驾驶证申请表

机动车驾驶证申请表受理岗签字签章档案编号申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码照片号码住所地址联系地址联系电话邮政编码申请业务种类申领□初次申领申请的准驾车型代号现准驾车型代号□增加准驾车型属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：□持军警驾驶证□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号A初次领证日期有效期截止日期□持境外驾驶证换证□有效期满有效期截止日期有效期限□转入转入原因□户籍迁入□来本地居住原驾驶证档案编号□达到规定年龄现准驾车型代号申请的准驾车型代号注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。□自愿降低准驾补证□身份信息变化变化事项变化后内容□证件损毁原因□补证□注销注销申请方式□本人申请□监护人申请□委托代理申请本人签字:.年月日委托代理代理人/监护人姓名身份证明号码住址申告的义务和内容机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、被吊销机动车驾驶证未满两年；五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；六、驾驶许可依法被撤销未满三年；七、机动车驾驶证被暂扣；申请人签字年月日八、醉酒后驾驶机动车的、在本记分周期和申请前最近连续三个记分周期内又因酒后驾驶机动车行为的及有驾驶机动车行驶超过规定时速百分之五十以上行为，机动车驾驶证未被吊销的不得申请增加大型客车、牵引车、中型客车准驾车型；九、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。填表说明一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的，分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员，填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。2、“住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员，记载《居民身份证》记载的地址。3、“联系地址”、“联系电话”：填写能够联系到申请人的地址和电话。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于增加准驾车型的，还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队驾驶证、境外驾驶证申领的，还应在相应种类驾驶证前的“□”内划“√”，并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”。2、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”栏内签名。