合肥职工生育保险待遇申报表

合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称:填表日期：年月日参保职工姓名社会保障卡号身份证号生育或流产医疗机构名称生育或流产时间申报人签名联系电话申报待遇项目异地产前检查1.产前检查发票原件异地生育1.申报人社会保障卡2.婴儿出生医学证明3.出院小结（剖宫产另须提供术前小结或医院的分娩记录）4.费用发票原件5.费用明细门诊流产1.申报人社会保障卡2.流产病历3.费用发票原件4.结婚证、结婚证复印件1份住院流产1.申报人社会保障卡2.出院小结3.费用发票原件4.结婚证、结婚证复印件1份子宫外孕津贴1.申报人社会保障卡2.出院小结3.住院结算单4.费用发票原件5.结婚证、结婚证复印件1份异地急诊流产备注：1.流产及宫外孕津贴由用人单位或员工来申报。2.参保职工异地急诊流产的，应当在1周内电话报经经办机构备案。报销材料与本地定点医院流产相同。3.咨询电话：[phone]。4.办公地址：政务区政务环路88号合肥市人力资源和社会保障局3楼。