内科学重点

15信管《内科学》重点第二篇呼吸系统疾病第三章慢支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎一、【慢性支气管炎】简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床表现以咳嗽、咳痰，或伴有喘息为特征。二、慢支的临床表现：①咳嗽②咳痰③喘息或气急慢支的体征:呼吸音减低三、慢支诊断依据（必背）：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。第二节：慢性阻塞性肺疾病一、【慢性阻塞性肺疾病COPD】简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的，可以预防和治疗的肺部疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿。二、COPD发展为:肺心病，死亡原因：肺性脑病。三、COPD吸氧浓度2L四、临床表现特点-起病缓慢，病程较长①症状：1、慢性咳嗽：一般以晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰；2、咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性痰，清晨排痰多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰3、气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后期在日常休息时也感到气短是慢阻肺的标志性症状4、喘息或胸闷：重度患者或急性加重时出现喘息5、其他：晚期患者有体重下降食欲减退等。②体征：早期无明显异常1、视诊：桶状胸2、触诊：双侧语颤减弱3、叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移4、听诊：两侧呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿啰音和干啰音五、实验室和其他辅助检查1、肺功能检查是判断持续气流受限的主要客观指标。(重要：是诊断COPD最重要的检查指标)当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积FEV1占用力肺活量FVC的比值（老师强调）（FEV1/FVC）0.70时可确定持续气流受限，肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。2、胸部X线检查：早期多无异常体征，后表现为肺纹理增粗、紊乱非特异性改变，也可出现肺气肿改变。4、血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价精品文库欢迎下载2值（动脉血气分析是判断呼吸衰竭最重要的检查）六、慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级（GOLD分级）正常≥90%GOLD分级（必背）肺功能分级患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）GOLD1级：轻度FEV1%pred≥80%GOLD2级：中度50%≤FEV1%pred≤80%GOLD3级：重度30%≤FEV1%pred≤50%GOLD4级：极重度FEV1%pred＜30%或呼吸衰竭的病人七、慢阻肺的并发症：①慢性呼吸衰竭②自发性气胸③慢性肺源性心脏病八、慢阻肺的治疗:1.稳定期治疗：（1）教育和劝导患者戒烟，脱离污染环境（2）支气管扩张剂：①β2肾上腺素受体激动药②抗胆碱能药③茶碱类药（3）糖皮质激素（4）祛痰药（5）长期家庭氧疗2.急性加重期治疗：（1）确定急性加重期原因（2）支气管扩张剂：同稳定期治疗（3）糖皮质激素（4）祛痰药（5）低流量吸氧（6）抗生素第四章支气管哮喘一、【支气管哮喘】简称哮喘，是由多种细胞（肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。二、支气管哮喘性质（必背）：a、气道的高反应性b、气道狭窄完全可逆性反应c、呼气性哮鸣音d、反复发作性喘息e、双肺发作（1）临床表现：a、症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。b、体征：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，提示病情危重。（名解、其他）精品文库欢迎下载3（3）、实验室和其他检查——肺功能检查：（老师：2～4点为检测支气管哮喘金标准）1、通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降；1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降。以FEV1/FVC0.70或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。2、支气管激发试验（BPT）：通常以使FEV1下降到20%所需吸入的乙酰甲胆碱或组胺累积量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来表示，如FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示气道高反应性，BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上的患者检查。3、支气管舒张试验(BDP)：当吸入支气管舒张剂沙丁胺醇或特布他林20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判定结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。4、PEF（最大呼气流量）及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降，若昼夜PEF变异率≥20%，提示存在可逆性的气道改变三、肺功能检查：①通气功能检测②支气管激发试验③支气管舒张试验④PEF及其变异率测定四、诊断：呼吸功能检查：（任何一个阳性可诊断哮喘）①支气管激发试验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF下降=20%五、哮喘的临床表现（多选）：沉默肺（提示病情危重）、呼气音延长、广泛哮鸣音、夜间凌晨发作六、哮喘的分期：（1）急性发作期①轻度②中度③重度④危重（2）非急性发作期（慢性持续期）（其分级比较见下表）①间歇性②轻度持续③中度持续④重度持续间歇发作轻度发作中度发作重度发作症状1次/周症状1次/周但1次/天1次/天频繁夜喘2次/月夜喘2次/月夜喘1次/周频繁夜喘、发作短期发作发作可影响活动或睡眠发作影响活动和睡眠体力活动受限间歇期无症状每天使用吸入短效β2激动剂FEV1≥80%PredFEV1≥80%PredFEV160～80%PredFEV1≤60%PredPEF变异率20%PEF变异率20~30%PEF变异率30%PEF变异率30%七、哮喘药物治疗（填空、选择）缓解性药物控制性药物短效β2受体激动剂（SABA）（哮喘急性发作首选）长效β2受体激动剂（LABA）（不单独使用）短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）白三烯调节剂短效茶碱缓释茶碱精品文库欢迎下载4八、哮喘重症发作的处理（简答）：应1、尽早静脉激素2、大量补液3、抗感染治疗，具体为：(1)脱离变应原(2)解痉平喘①β2受体激动剂：SABA②抗胆碱能药：SAMA协同雾吸③茶碱类药④糖皮质激素：甲强龙(3)补液纠酸(维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡)(4)氧疗辅助通气(5)使用抗生素进行抗感染治疗第六章肺部感染性疾病第一节：肺炎概述一、细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，临床常见症状：咳嗽、咳痰+寒战高热。二、肺炎按患病环境分类：（1）社区获得性肺炎：是指医院外患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（2）【医院获得性肺炎】又称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不存在潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。三、肺炎严重性程度决定于三个主要因素：①肺部局部炎症程度②肺部炎症的播散③全身炎症反应程度四、肺炎治疗首选：青霉素五、常见肺炎的症状、体征和X线特征（鉴别）病原体病史、症状和体征肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰铜绿假单胞菌毒性症症状明显，脓痰，可呈蓝绿色全身用糖皮质激素吸入型糖皮质激素（ICS）抗IgE抗体联合药物（如ICS/LABA）（最常用的哮喘控制性药物）色甘酸钠精品文库欢迎下载5厌氧菌吸入病史，高热、腥臭痰、毒血症症状明显支原体起病缓，可小流行，乏力、肌痛、头痛曲霉免疫抑制宿主，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咳血、喘息第二节*：细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎一、【肺炎链球菌肺炎】由肺炎链球菌（肺炎球菌）引起的肺炎，约占CAP的半数。通常急骤起病，以寒战、高热、咳嗽、血痰及胸痛为特征。二、SP为革兰染色球菌，多成双排列或短链排列三、肺炎链球菌肺炎病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期。四、肺炎链球菌肺炎的体征：仅有少量湿罗音，病程约1~2周。五、肺炎链球菌肺炎的治疗：①一般治疗：卧床休息，体温低时保暖，多饮水，吃易消化食物。②对症治疗：高热者物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗干扰真实热型。③抗生素治疗：首选青霉素G。第四节*：肺脓肿一、肺脓肿的病因：上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。二、肺脓肿分类：①吸入性肺脓肿②继发性肺脓肿③血源性肺脓肿三、肺脓肿的治疗：①抗生素治疗②脓液引流③手术治疗第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病一、肺动脉高压的分度：轻（26-35mmhg）、中(35-45mmhg)、重(45mmhg)第三节：慢性肺源性心脏病一、【肺源性心脏病】简称肺心病，是指支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变，致血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构、功能改变的疾病。二、肺心病治疗首选：控制感染三、慢性肺心病重症发作的处理：1、控制呼吸道感染2、改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭：氧疗辅助通气3、控制心力衰竭：强心、利尿、扩血管4、对症处理：心律失常抗凝加护四、慢性肺心病肺动脉高压的形成：（一）肺血管阻力增加的功能性因素：由缺氧、高碳酸血症、酸中毒导致血管收缩（二）肺血管阻力增加的解剖学因素①肺小动脉炎：管壁增厚、管腔狭窄、纤维化、闭塞②肺气肿：肺泡内压增高压迫肺泡毛细血管，肺泡壁破裂，毛细血管床减损③肺血管重塑精品文库欢迎下载6④血栓形成：肺微小动脉(三)血液黏稠度增加和血容量增多第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术*一、【呼吸衰竭】指各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，使静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。动脉血氧分压（PAO2）60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PACO2）50mmHg可诊断为呼吸衰竭。二、完整的呼吸过程：外呼吸、气体运输和内呼吸三、按照动脉血气分类：（掌握分类）（1）I型呼吸衰竭：即低氧性呼吸衰竭，血气分析特点是动脉血氧分压60mmHg，二氧化碳分压降低或正常。（2）【II型呼吸衰竭】：即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是动脉血氧分压60mmHg，同时伴有二氧化碳分压50mmHg。四、正常人在静息状态下有效肺泡通气量约为4L/min才能维持正常的肺泡氧分压（PaO2）和肺泡二氧化碳分压(PaCO2)五、通气/血流比例失调：正常成人静息状态下，通气/血流比值约为0.8。第一节：急性呼吸衰竭一、急性呼吸衰竭的临床表现：①呼吸困难②发绀③精神神经症状二、急性呼吸衰竭的诊断：1.动脉血气分压：对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导性治疗均具有重要意义。PH可反映机体的代偿状况，有助于鉴别急性或慢性呼吸衰竭。当PaCO2升高、PH正常时，称为【代偿性呼吸性酸中毒】；若PaCO2升高、PH7.35,则称为【失偿性呼吸性酸中毒】；2.肺功能检测3.肺部影像学检查4.纤维支气管镜检查三、急性呼吸衰竭的治疗1.保持呼吸道畅通：对于任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道畅通时最基本、最重要的治疗2.氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭即低氧血症引起的应较高浓度给氧（＞35%），Ⅱ型呼吸衰竭即伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭则需低浓度给氧3.增加通气量、改善CO2潴留：①呼吸兴奋剂②机械通气4.病因治疗5.一般支持治疗6.其他重要脏器功能的检测与支持第二节：慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭的诊断当PaCO2升高、PH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、PH7.35,则称为失偿性呼吸性酸中毒；但在临床上II型呼吸衰竭患者还有另一种情况，即吸氧治疗后，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，但二氧化碳分压（PaCO2）高于正常水平。精品文库欢迎下载7二、慢性呼吸衰竭的治疗①氧疗②机械通气③呼吸兴奋剂④纠正酸碱失衡第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭一、【心力衰竭HF】是各种心脏