基本社交技能训练(由姚贵忠教授编写)

基本社交技能训练操作手册一、文献综述精神分裂症是一种严重影响患者人际交往能力及社会功能的精神障碍，从上个世纪60年代开始，不断有学者尝试采用社交技能训练来（socialskillstraining,SST）改善精神分裂症患者的社交技能缺陷，提高他们的生活质量。1.精神分裂症和社交技能缺陷进行有效的社会交往是社会功能的重要内容，也是精神障碍患者提高生活质量的重要保障。精神分裂症患者普遍存在社交技能缺陷,Mueser等的研究发现有大约50%的精神分裂症患者持续表现出社交技能缺陷。Bellack将精神分裂症患者社交技能缺陷的表现概括为：不会主动发起谈话、难以表达自身情感和解决现实问题的能力差等多个方面。社交技能缺陷影响了精神分裂症患者建立和维持社会关系、独立生活和就业，严重影响了他们的生活质量和社会功能。对于精神分裂症患者来说，有的患者由于开始患病是年龄小，没有学习过社交技能；有的患者由于疾病的严重或长期住院等原因丧失了这种能力。此外还有研究显示，精神分裂症患者在记忆、注意、学习等广泛的认知领域均存在功能缺陷，这些缺陷影响了患者日常生活中包括社交技能在内的多种技能的掌握。有学者进一步指出，精神分裂症患者还存在着社会认知缺陷，他们难以识别他人的表情和情绪的细微变化、难以理解他人言语和行为的含义，因此造成了精神分裂症患者的社交技能缺陷。2.社交技能训练的原理和方法社交技能训练所采用的是行为治疗的方式，以操作条件反射为理论原理。通过社交技能的训练，患者可以学习如何和他人交流感情、怎样向别人提出要求或者恰当地回应他人的要求。社交技能训练可以以个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗或者小组治疗的形式进行，目前多数相关研究采用的都是小组治疗形式。每个社交技能训练小组有一到两名治疗师进行训练，4～10名患者参与其中，每次训练每个患者都要进行3～4次的角色扮演，这样的设置有利于保证每个患者都有机会进行角色扮演并互相给予反馈和鼓励。为了便于社交技能训练的普及和保证训练的标准化，有学者制定了社交技能训练的规范方案。到目前为止，已经有两种较为成熟的社交技能训练程式。一种是Liberman的独立生活技能训练，该训练包括基本交谈技巧、娱乐休闲、药物自我管理、症状自我管理等四个模块。每一个模块都设计了一本训练者手册、一本患者练习薄和一盘示范录像带，专门教授一种技能，例如药物自我管理模块的技能是“认识抗精神病药物治疗的益处”，重点教患者如何礼貌地向医师询问自己服用的抗精神病药的种类、剂量、益处。在每个模块中通过人际交往的演练促进社交技能的提高。另一种是Bellack的社交技能训练。Bellack等在其社交技能训练教程SocialSkillsTrainingSchizophrenia中，将复杂的社交技能分解成一个个单元，分别进行训练。这些单元包括四种基本社交技能（发起谈话、维持谈话、表达积极感受、表达消极感受）、会谈技能、决断的技能、处理冲突的技能、集体生活技能、交友约会的技能、维护健康的技能、职业/工作的技能和应对酒药使用的技能。患者掌握每一个单独的单元之后，再练习将他们进行整合，流畅自然的使用。也可以针对其中每一个单元进行训练。每次训练过程中，首先由治疗师讲解并演示一项社交技能，然后患者以角色扮演的方式练习，练习过程中治疗师不断给予反馈、建议和正性强化，练习结束后要完成一定的课后作业。3.社交技能训练的效果●改善社交技能及社会功能:Mueser等对住院病人进行的社交技能训练研究表明，急性期患者可以学习到妥协、协商和恰当的情绪表达等解决冲突技能。在更多研究中，慢性患者或门诊患者经过较长时间的社交技能训练，同样也取得了学习新技能、提高生活质量的疗效。社会功能恢复情况也是社交技能训练的效果评价指标之一，最近一项研究表明社交技能训练和认知治疗可以使精神分裂症患者的社会功能得到显著提高。●改善精神病性症状：在Smith等的研究中，44例难治性精神障碍患者在持续存在精神症状的情况下完成了重返社会的技能训练，结果在社交技能提高的同时，阳性症状和阴性症状均有所减轻。Dobson等对15名患者进行为期9周的SST并随访，结果表明SST有改善阴性症状的作用，但训练结束后6个月的随访发现这种作用已经不再明显。●预防复发的作用：有研究显示SST有预防复发和减少再住院的作用。一项为期2年关于社交技能训练预防精神分裂症复发作用的随访研究表明，研究的第1年，SST组复发率显著下降（SST组20%，对照组41%），但是第2年预防复发的作用就消失了。但不能肯定出现这样的结果是否是由于工作人员通过在研究中与患者的频繁接触，较早的发现了复发征兆并及时采取了措施。●社交技能维持情况：不同的研究均证实了基本模式的训练在提高某种特殊社交技能方面的作用，而且这种作用可以保持至少12个月，最近对老年慢性精神分裂症患者进行的研究显示，患者经过社交技能训练和认知行为治疗，能提高社区生活能力，而且这种提高维持了12个月的随访期。随着时间的推移，为了寻求更好的康复效果，各种康复模式逐渐开始融合。社交技能训练作为一项有效的社会心理康复技术，也越来越多和认知行为治疗、主动式社区治疗等其他康复手段联合使用，从而更好地为患者回归社会服务。二、理论基础1.什么是社交技能每个人都生活在一定的社会环境中，他的行为也受着社会文化的制约。社交技能是指符合社会规范，得到社会认可的人际行为能力。社交技能包括衣着得体、谈吐得当、合理的表达感受、保持恰当的人际交往距离等内容，还包括在不同场合能做出相应的恰当行为。大多数精神分裂症患者都不同程度地表现出社交技能缺陷，有的患者是由于开始患病时年龄小，没有学习过社交技能；有的是由于疾病严重或长期住院等原因丧失了这种能力。社交技能的缺陷使得许多患者难以建立和维持社会关系、难以成功地扮演社会角色（例如在公司里扮演员工的角色、在家庭里扮演配偶的角色等）、难以满足自身各种需要。通过提高社交技能，能使患者更多地利用婚姻、友谊、工作等有力的社会支持资源，减少挫折感，降低复发风险。2.社交学习理论（1）示范：很多患者很难通过他人的言语反馈来改变自己的行为，但他们却能够在观察小组工作人员的技能示范后改变自己的行为。(2)强化：在每一项社交技能训练中，工作人员都要从头到尾对学员运用社交技能的行为给予足够的正性强化,同时还要引导小组其他成员也做出正性强化。高强度的正性强化、严格避免贬低或批评，能使学员感觉参加社交技能训练是一件相当愉快，而没有任何顾虑的学习经历。(3)形式：精神分裂症患者在社会技能上取得的进步往往是一点一滴积累起来的。这要求工作人员留意学员行为中那些哪怕是极其微小的、看上去微不足道的改变。对这些微小的改变给予强化，学员的社交技能就会有进一步的改善。(4)过度学习：在社交技能训练中，学员在小组中以角色扮演的形式反复练习社交技能，小组结束后，还要以家庭作业的形式练习。小组工作人员的目标是为学员们提供尽可能多的机会进行练习，使他们形式习惯，能在恰当场合运用这些技能。(5)推广：有效的社交技能训练，要求既能够让学员学会特定的社交技能，又能够在他们的生活中使用这些社交技能。社交技能能否得到推广是社交技能训练的最终检验标准。因此，社交技能训练早设计上就要最大限度地将学员在训练中学到的技能推广到训练之外的情景之中。学员在训练中学习了一种技能，训练结束后要完成家庭作用，在日常环境中练习技能。接下来进行的训练中还要复习家庭作业。工作人员或其他有关人员要鼓励学员在日常生活环境中使用目标技能。偶然出现一种情况时，也可以鼓励学员使用技能。鼓励社交技能的推广是社交技能训练的关键组成部分，经常还会要求与学员直接接触的其他人员也参与进来，以保证目标技能出现时能得到强化。三、操作流程1.明确为什么要学习技能小组工作人员可以带有倾向地提问技能有什么重要性，通过这种方式来引导学员发现为什么要学习新的技能。学员得出了原因之后，下一步最好再提问不运用某种技能的不利之处。在某些小组，学员没有能力自己想出为什么要学习技能，工作人员可以直接告诉他们原因。为了检查学员们理解的情况，工作人员要鼓励他们换一种说法来复述根本原因。这样，正确的理解可以得到强化，错误的解释可以得到纠正。2．讨论技能步骤（1）技能步骤需要写下来并张贴在房间里固定的位置，让所有参与的人都能够看到。给学员们分发用大字体印刷的技能的各个步骤（做成学员手册）。以角色扮演的方式示范技能，然后和学员回顾扮演的过程。（2）小组两名工作人员，一个人演示技能，另一个人做搭档。在开始角色扮演之前，工作人员先要告诉学员，他将要演示这项技能，而大家的任务是观察工作人员都运动了技能的哪些步骤。3．进行角色扮演（1）工作人员的角色扮演结束后，工作人员立即和学员们回顾该技能的每一个步骤，逐个步骤地引导他们说出这个步骤有没有表演出来。在回顾各个步骤之后，要求学员们从总体上评价工作人员进行的交流是否是有效的（2）角色扮演开始和结束要有明显的标志。要有专门进行角色扮演的位置，一般是学员围坐一圈，中心是表演区，开始角色扮演时，表演者进入表演区，工作人员说“现在开始角色扮演”。结束的时候，工作人员说“停”，表演者离开表演区。这样可以增加角色扮演的戏剧性，吸引那些没有兴趣的患者或那些存在认知损害的患者的注意力。（3）基本技能的角色扮演，要持续至少15秒～45秒，其他更复杂的技能需要的时间则更长。4.请学员进行角色扮演（1）工作人员要解释：他希望每一个参与小组的人都有机会练习这项技能。接下来就由一位学员和一位工作人员进行角色扮演。（2）学员的第一次角色扮演练习，要用工作人员演示过的同一个场景。（3）要从那些合作的并且技能水平比较高的人开始进行角色扮演，这样做有利于小组中技能水平比较低的成员在随后的角色扮演中模仿水平较高的成员。（4）用要求的口气邀请学员参加角色扮演，“我希望你来做角色扮演”，而不要让他们自己主动出来参加。这样能更有效的请到学员。5.给予肯定的反馈（1）在学员们进行角色扮演后，总是要马上告诉他们什么地方做的好，必须要找到真正的优点。可以由工作人员给予肯定的反馈，也可以是工作人员引导其他学员给予，可以问“你们觉得××这项技能的哪些步骤？”（2）工作人员要注意保证这一阶段所有的反馈都是积极和肯定的，消极的或纠正的反馈出现后要马上打断。如果某个学员表现实在太差，工作人员担心其他人找不到他值得表扬的地方，可以引导他们注意目光交流、语气、手势等非语言方面。工作人员要避免使用“还可以”、“还不错”等不是很肯定的评价。（3）给予肯定反馈的时间是半分钟～两分钟。6.给予纠正的反馈（1）纠正反馈应该是简短的、非批评性的、中肯的、越是针对具体的而行为越好。（2）由工作人员单独给予纠正反馈更为合适，因为这样能使学员最大限度地把注意力集中到那些关键点上。（3）纠正反馈不需要详细罗列学员的所有问题，而应该集中到技能的一到两个最关键的点上。（4）可以这样说“你的角色扮演做的很好，要是……就会更好”。7.安排同一个学员用同样的场景再进行一次角色扮演（1）要求学员再次用同一场景进行角色扮演，要根据纠正反馈做出一到两处小的变动。（2）再次进行角色扮演之前要给予参与者指导。（3）指导要具体，要限定在一到两处最显著，而且学员最有可能改进的方面。（4）指导要用提要求的方式（我希望你能这样做……）。8.给出进一步的反馈（1）第二次角色扮演后也要给出肯定和纠正的反馈。（2）针对进步做肯定的反馈。如果学员没表现出工作人员所希望的进步，也要对别的表现的好的方面做出肯定的反馈。（3）还是要把纠正反馈限制在一到两个方面，点到为止反而效果最好，眼光要放的长远，过多的纠正会使学员失去信心。9.安排其他学员进行角色扮演并做出反馈（1）每一次角色扮演、适用于每一个学员的原则都是同样的：针对具体行为的反馈和针对每一次微小的进步充分赞扬。（2）除了第一个进行角色扮演的学员要求是比较合作，水平比较高的，安排其他学员进行角色扮演不要有固定的顺序。10.布置课下作业并在下一次训练的开始进行复习（1）社交技能训练成功的关键是要在现实环境中使用技能，所以课下作业很重要，