临终关怀模版

南充国慈医院临终关怀知情同意书患者姓名张培义性别男年龄70病历号2765尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人张培义现在自愿来我院内二科住院进行临终关怀治疗。目前诊断为1，肝癌晚期2，肝功衰竭，3、肺部感染，4、电解质紊乱，5，急低血小板症，6、肾功衰竭？患者患病以来已在院外经过反复治疗，诊断明确，目前已经无任何治愈好转的可能，患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肝性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC）；5.多器官功能衰竭；6、电解质紊乱；7.猝死；8.肾功能衰竭。9、其他。建议上级医院治疗，患者家属要求在我院进行临终关怀性治疗，后果自负。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，根据我国法律规定以及单位的规章制度，医师提前征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者提供以下治疗方案（同意划√，不同意划×）：1、药物等无创抢救。2、包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、胸外心脏按压、安装临时起搏器等有创措施。3、放弃抢救。我们的患病家人目前的病情危重、可能出现的风险和后果的严重性医护人员已经向我们详细告知。我了解后作出的以上选择，并对因此所发生的一切后果承担全部责任。法定监护人、授权委托人签名日期年月日时分医师签名签署日期年月日时分其他：注：临终关怀知情同意书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保