肛门直肠周围脓肿

直肠肛管周围脓肿概念由肛腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围间隙形成的脓肿。临床特点多数起病急骤、疼痛剧烈，伴有恶寒发热在肛肠疾病中占25%各种年龄都可发病，多见于20～40岁的青壮年男多于女概念发病率有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧菌和结核杆菌但大多是几种细菌混合感染常见的致病菌临床症状初发时一般在肛门周围有局限性硬肿区，轻度疼痛，或感肛管内疼痛或坠胀不适，症状进行性加重，数日内肛周肿胀明显，皮肤潮红并有压痛局部症状如脓肿破溃则会流脓临床症状全身症状低位者较轻或无高位或范围较大，可并发周身不适、寒战、发热、疲倦等全身性症状，严重者可见败血症中毒表现。临床症状疼痛特点高位脓肿症状相对较轻低位者脓液未形成前病灶处疼痛剧烈脓肿破溃后会缓解体征患者常呈痛苦面容，被动体位，不能端坐。视诊体征病位较浅者可见肛周局限性肿胀高突，成脓时局部发红视诊病位较深者初期肛周可无异常，或漫肿而皮色改变不明显，如发于一侧，可见双侧臀形不对称。体征脓液稠厚色黄量多，常为金黄色葡萄球菌感染混有绿色脓液，可能为绿脓杆菌感染或混合感染脓液色淡黄而臭多，多为大肠杆菌感染脓液清稀或呈米泔水样，含干酪样物质，多为结核杆菌感染如脓肿破溃则会流脓可根据脓液的色、质估计脓肿的性质体征肛门周围或直肠内触及硬结及肿块并有压痛波动感皮温升高相应的肛窦凹陷触诊如脓肿已溃，可由溃口探入食指探查到脓腔的大小及深度体征粘膜下脓肿可在肠镜下观察到直肠粘膜局限性异常隆起，局部充血，或表面有脓性物窥镜检查镜下可见感染的肛隐窝充血、肿胀，有时可见肛隐窝有脓液溢出，当用手指按压脓肿时更显著牵动脓肿时可见病变的肛隐窝随之活动内陷。借助隐窝钩仔细钩探，如为内口常可探人0.5cm。体征脓腔穿刺可抽出脓液脓腔穿刺临床分类低位脓肿位于肛提肌以下间隙包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿、肛管后脓肿目前国内一般以肛提肌为界划分高位脓肿位于肛提肌以上间隙包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿、高位肌间脓肿临床分类肛周皮下脓肿局部疼痛剧烈，或有搏动性疼痛红肿区局限触痛明显可有液波感几个脓肿类型的特点临床分类坐骨直肠间隙脓肿初起时感肛肠坠胀疼痛，后肛门一侧红肿热痛渐明显，活动或排便时疼痛加剧，可伴发全身症状严重者可经肛管后间隙蔓延至对侧坐骨直肠间隙而形成马蹄形脓肿临床分类骨盆直肠间隙脓肿先见全身症状局部感觉直肠内沉重坠胀，排便不畅，便意频繁，排尿困难直肠指检感直肠内灼热，直肠壁饱满隆起，有压痛或液波感临床分类直肠后间隙脓肿全身症状显著腰骶部酸胀疼痛排便时肛门坠胀明显外观肛门一般无异常肛门与尾骨之间可有深压痛指检于直肠后壁肛直环上方饱满或隆起，压痛明显，可触及液波感临床分类直肠黏膜下脓肿有全身症状明显直肠刺激症状，里急后重，便意频，排便难坠胀疼痛，行走及排便时明显指检触及肠壁有卵圆形或索条状质软肿物，有液波感，触痛明显直肠镜检见直肠黏膜隆起，边缘整齐，发红、光亮穿刺可抽出脓液临床分期⒈急性炎症感染期组织处于急性炎症感染状态，临床表现为局部组织红、肿、热、痛，肿块质硬，与周围组织界限不清，组织尚未液化成脓。⒉脓肿完全形成期炎症局限，组织完全液化成脓，局部组织跳痛，触诊质软有液波感。诊断1.肛外触诊肛周压痛、热感、波动感、硬结及肿块2.肛内触诊查以上项目；注意肛窦压痛、硬结、凹陷1.视诊2.触诊触诊能查清脓肿的位置、形态、范围双合诊法触诊：食指插入肛内，另手指在肛外压迫脓肿波动明显处，食指感到冲击显著的部位多为脓肿的原发内口位置3.溃口探入食指可探查脓腔的大小及深度诊断3.探针可用钩状探针或隐窝钩探查感染的内口如脓肿已溃，可将探针由外口探入以探查脓腔的深浅、大小等诊断4.窥镜检查是诊查粘膜下脓肿和了解脓肿在肛内原发感染病灶的重要手段诊断5.脓腔穿刺如未抽出，可能为：①尚未成脓②穿刺部位不准，换位置再穿刺可以判断是否成脓和是否脓肿位置浅的用注射器可抽出；位置深，可局麻下用腰穿针在脓肿中心或压痛最明显处穿刺抽吸诊断6.血常规一般急性脓肿均可有白细胞总数及中性粒细胞增高了解病原菌的种类、性质、药敏为临床诊断、治疗及判断预后等提供依据7.脓液细菌培养及药敏检查最好同时作普通细菌培养及厌氧菌培养厌氧菌培养注意：隔绝空气，半小时内送检诊断取脓肿腔壁组织送检，可确定病变性质：普通细菌感染特异性感染（如结核杆菌感染）排除恶性肿瘤8.病理检查诊断脓腔内注入碘剂等造影剂后摄片可确定脓腔的位置、深浅、大小形状及扩散途径9.X线造影诊断能三维显示脓腔位置、范围、与周围组织的位置关系9.磁共振(MRI)检查诊断体外B超检查肛门周围脓肿位置、大小、形态腔内B超可明确肠腔内脓肿位置、范围及与周围组织的关系10.超声波检查诊断治疗治疗原则脓成及早切开排脓，除小儿外，尽量进行一次性根治术手术治疗[低位脓肿切开引流术]（1)适应症皮下间隙脓肿、肛管前、后浅间隙脓肿。(2)禁忌症严重血液病者，凝血障碍者。（3）注意事项放射状切口只切至皮下层，勿深入肌层，以免切断括约肌。[低位脓肿Ⅰ期根治术]（1）适应症同低位脓肿切开引流术。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备同低位脓肿切开引流术，加球头软探针及槽探针各1枚，或橡皮筋1条。（4）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术。[黏膜下间隙脓肿切开引流术]（1）适应症患者诉肛内剧痛，指诊触及齿线上直肠黏膜明显隆起，并有波动感者。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备同上，免备麻药，加备生理盐水适量。（4）麻醉方法与手术体位不需麻醉。侧卧位。[坐骨直肠窝脓肿切开引流术]（1）适应症单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备同低位脓肿切开引流术。（4）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术。[骨盆直肠窝脓肿切开引流术]（1）适应症患者自觉肛周剧痛或发热，而肛门部无明显红肿（症状与体征不相符），触诊肛门有压痛者。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备同低位脓肿切开引流术，另备引流用橡皮管1根，10号丝线约20cm1根。（4）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术。[直肠后间隙脓肿切开引流术]（1）适应症患者自觉骶尾部剧痛且放射至下肢，指诊直肠后壁压痛并隆起者。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备同骨盆直肠窝脓肿切开引流术。（4）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术。[疗效判断标准]1、痊愈治疗后症状、体征消失，伤口完全愈合。2、显效症状、体征消失，伤口基本愈合。3、有效症状、体征改善，伤口愈合欠佳。4、无效症状、体征无改变，伤口不愈。[预防]•1．保持肛门部卫生，做到排便后清洗肛门部，可以1:5000高锰酸钾液或生理盐水行肛门坐浴。•2．注意饮食卫生，勿食生冷及刺激食物，以防发生腹泻或致粪渣填塞肛窦。•3．如肛管部位有灼热刺痛等症状，应及时作专科检查。谢谢