17级临床课程：第六章气道管理(1)[一中心麻醉学]

天津医科大学刘伟华天津市第一中心医院麻醉科第六章气道管理010203影响气道通畅的原因声门上气道管理的方法声门下气道管理的方法目录CONTENTS04困难气道的处理气道的结构1、颌面及口部张口度，小下颚，颊部消瘦凹陷，过高的鼻子；舌体过大、口腔内增殖体或肿瘤、缺齿、残齿、门牙过长或前突、全口无牙。2、鼻鼻息肉、鼻中隔扭曲、黏膜水肿，分泌物等3、咽扁桃体肿大和颏舌肌松弛引起舌后坠气道的结构•4、喉喉痉挛，环甲膜穿刺•5、气管和主支气管气道分泌物或异物，颈部巨大肿瘤侵犯或压迫以及严重支气管痉挛影响气道通畅的原因和处理原则➢1、分泌物、出血和异物处理：尽快清除分泌物或异物➢2、舌后坠：三凹征处理：单手抬下颏法或双手托下颌法，或放置口咽或鼻咽通气道➢3、喉痉挛：轻度，吸气喉鸣；中度，吸气呼气都喉鸣；重度，呼吸音消失处理：预防为主。轻度可自行缓解；中度面罩加压给氧，加深麻醉；重度，肌松气管插管；环甲膜穿刺影响气道通畅的原因和处理原则➢4、支气管痉挛常见过敏，呕吐物反流误吸，分泌物过多，气管插管或异物刺激气管黏膜而引起。表现呼气困难，两肺满布哮鸣音，心动过速，心率失常。“寂静肺”。机械通气气道压显著上升。处理：轻度吸氧或面罩加压给氧，中重度药物治疗：沙丁胺醇或异丙托溴铵气雾剂吸入，静脉注射或雾化吸入糖皮质激素，肾上腺素等。加深麻醉。5、药物残余作用所致通气障碍肌松药，抑制中枢神经系统的麻醉药应用过量、蓄积或残余作用，低氧血症和高碳酸血症。处理：轻者简易呼吸器或麻醉机面罩辅助呼吸，重者气管插管辅助或控制呼吸。同时应用拮抗剂。影响气道通畅的原因和处理原则➢维持气道通畅的基本方法★（一）单手托下颏法和双手托下颌法（二）口咽、鼻咽通气管的使用➢面罩通气术★➢喉罩通气术声门上气道管理的方法单手抬下颏法双手托下颌法维持气道通畅的基本方法（一）手法维持气道通畅维持气道通畅的基本方法➢口咽通气道（oropharyngealairway）口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，适用于因舌后坠造成的呼吸道梗阻。各种型号的口咽通气道（二）口咽、鼻咽通气管的使用维持气道通畅的基本方法➢鼻咽通气道（nasopharyngealairway）经鼻腔安置的通气道，适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应轻，容易固定，病人端可有侧口，气路端加粗，可防止滑入鼻腔。维持气道通畅的基本方法面罩通气术➢面罩通气（maskventilation）是不侵入呼吸道经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。面罩通气术★适应症：➢1、为无胃内容物反流、误吸危险者的短小手术施行全身麻醉通气；➢2、气管插管前为患者预充氧去氮；➢3、紧急情况下进行辅助或控制呼吸，如心肺复苏的现场急救。面罩通气术➢注意事项：1、必须彻底清理气道中的分泌物、血液和异物等2、面罩通气时，气体有进入胃肠道的风险，使患者发生反流误吸的风险增加3、对于下呼吸道梗阻，面罩通气效果差或无效面罩通气术喉罩（laryngealmaskairwayLMA）➢安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。喉罩通气术ProSeal喉罩Fastrach喉罩喉罩通气术适应证★：1、无返流误吸风险的手术麻醉，尤其是非预见性气管内插管困难的患者2、颈椎不稳定患者，施行气管内插管需要移动头部有较大顾虑时3、短小手术需要人工通气或保留自主呼吸的患者4、紧急气道处理和心肺复苏时及时建立人工通气等禁忌证★：1、饱胃、腹压高、有反流误吸高风险的患者2、张口度过小（小于2.5-3cm）的患者3、咽喉部感染、水肿、活动性出血、血管瘤和组织损伤等病变的患者4、通气压力需大于25cmH2O的气道狭窄和慢性阻塞性肺疾病患者等。➢气管插管术（endotrachealintubation）★➢气管切开术（tracheostomy）➢食管-气管联合导管（esophageal-trachealcombitube）➢支气管内插管(endobranchealintubation)声门下气道管理的方法气管插管术根据路径分为经口或经鼻插管；按插管是否显露声门分为明视或盲探插管法气管插管术★适应证：➢全身麻醉时，难以保证患者呼吸道通畅者；因疾病难以保持呼吸道通畅者；全身麻醉药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；➢各种原因需要进行机械通气者；➢心肺复苏；➢新生儿严重窒息。气管导管麻醉喉镜气管插管术前准备常用器械包括：喉镜、气管导管、牙垫或口塞、表面麻醉用喷雾器，衔接管、管芯、插管钳、固定带，负压吸引装置等经口明视气管插管➢预充氧去氮➢插管体位：口轴线，咽轴线，喉轴线；“嗅花位”经口明视气管插管插管操作方法经口明视气管插管经口明视气管插管➢气管导管位置的判定★理想位置：气管隆嵴上3-7cm经口明视气管插管经鼻气管内插管气管内插管的常见并发症★1、气管内插管引起的创伤2、气管导管不畅3、痰液过多或痰痂4、气管导管插入过深阻塞一侧支气管5、麻醉机或呼吸机故障气管切开术（tracheostomy）•适应证：1、各种原因所致急性上呼吸道梗阻：急性喉炎，严重喉痉挛和上呼吸道异物阻塞等2、口腔颌面部严重外伤，无法行气管内插管3、各种原因所致气管内插管失败，尤其是出现非预见性的困难气道时4、下呼吸道痰液或分泌物潴留或阻塞，为便于及时清理气道、维持下呼吸道通畅5、需较长时间保持人工气道和机械通气等。经皮扩张气管切开术①②③④⑤环甲膜穿刺术4mm穿刺针环甲膜穿刺术环甲膜穿刺置管和经气管喷射（transtrachealjetventilation，TTJV）套管针（13G或15G，长度5cm或7.5cm）环甲膜切开术快速环甲膜通气系统环甲膜切开术食管-气管联合导管A=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombitubeuntilmarkerisatlevelofteeth无论导管插入食管还是气管均可通气。优点是无需辅助工具，可迅速送人咽喉下方。缺点是尺码不全，易导致损伤。食管-气管联合导管支气管内插管术将支气管导管置入气管隆嵴以下的支气管内，以建立单肺或双肺分别人工通气的方法困难气道的处理困难气道（difficultairway）的处理定义五年以上临床工作经验面罩通气困难➢困难面罩通气（DMV）➢困难声门上通气工具（SAD）置入和通气➢困难喉镜显露➢困难气管插管（DI）➢困难有创气道建立➢根据有无困难面罩通气：非紧急气道和紧急气道（少数出现CICO）困难气道的分类处理不当的后果➢插管失败，手术延期➢反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔及皮下气肿等➢不能插管，不能氧合（CICO)，抢救不及时将导致窒息死亡。发生率0.01～2.0/10000，死亡率50-75%➢插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%➢每位麻醉医生都应是气道管理专家气道评估➢大约90%的困难气道病人可通过术前探视评估被发现。➢对已知存在困难气道的病人有所准备，按一定的规范程序处理可明显提高病人的安全性。➢因此，对所有需要麻醉的病人在麻醉实施前必须作出气道评估。➢病史：内科疾病、外科疾病及解剖学因素⚫喉镜显露困难和插管困难与患者的下述特征有关：年龄（＞55岁）、BMI＞26kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。⚫病理原因：类风湿性关节炎颈部活动度受限；肿瘤阻塞呼吸道或气管移位；肢端肥大症，有舌体、会厌过度肥大；以及其他先天性异常如小颌畸形综合征等。➢体格检查：➢辅助检查：X线平片，CT扫描，MRI气道评估气道评估体格检查气道评估Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级分级体征I级可见全部声门II级可见后半部分声门III级可见会厌，不见声门IV级声门及会厌均不见评估结果➢明确困难气道（已预料的困难气道）➢未预料的困难气道（全麻诱导后少数发生紧急气道）➢非紧急无创工具与方法➢非紧急有创工具与方法➢紧急无创工具与方法➢紧急有创工具与方法工具和方法的准备常用的非紧急无创气道工具和方法分类方法代表工具特点喉镜普通喉镜弯型镜片成人最常用，可选镜片尺寸可视喉镜GlideScopeMacGrathUE、Tosight不需要有口、咽、喉三轴重叠，可提供更加宽广的视角，有效改善声门显露，但一般需要借助管芯，以防显露良好却插管失败经气管导管管芯类硬质/可弯曲管芯插管探条需喉镜辅助，方法简便，成功率高。插管探条能减少气道损伤光棒Lightwand快速简便，不受血液和分泌物的影响，可用于张口度小和头颈不能运动的病人可视管芯Shikanni结合了光棒和纤维支气管镜的优点，快捷可视可视插管软镜纤维支气管镜电子软镜适合多种困难气道的情况，但一般不适合紧急气道，需经一定的训练声门上工具引流型喉罩LMA-ProSealLMA-Supreme置入成功率高，密封压高，可以引流胃内液体。既可改善通气，也可代替气管插管维持气道插管型喉罩LMA-FastrachCookgasair-QAmbuAura-i优点是同时解决困难通气和困难插管其他i-gel、SLIPA免充气型，置入成功率高。其他经鼻盲探气管插管优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需进行经鼻气管插管者光棒Lightwand可视管芯视可尼（Shikani）视可尼可视硬性光棒（喉镜）可视插管软镜➢逆行气管插管：插管失败、颈椎不稳、颌面外伤解剖异常➢气管切开术：喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔其他建立气道方法失败。非紧急有创工具与方法逆行气管插管适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨折及紧急情况下。方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软骨与第二气管环之间，沿环状软骨下缘）穿刺，置导引钢丝；插管。优点：操作简单，所需器械常见紧急无创工具与方法双人加压辅助通气：口咽、鼻咽通气道再试一次气管插管喉罩（LMA）喉管（LT）食管-气管联合导管喉管紧急有创工具与方法环甲膜穿刺置管和经气管喷射通（TTJV）经环甲膜穿刺通气经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）困难气道的处理流程已预料的困难气道最重要的是保持患者自主呼吸，预防紧急气道天津医科大学