急诊超声诊断

夜间常见急重症超声诊断与病例分析昆明市第⼀⼈民医院超声科⽥佩鑫急诊超声简介约30年前超声技术⾸次运⽤于急诊医学领域，由于超声具有⽅便、快捷、低成本、⽆创、⽆辐射及可重复检查的优势，⽴刻成为了急救医学领域的⼀项重要技术，⾄今如是。通过它超声检查，便于急诊医师随时评估危重症患者病情，对危及⽣命的急诊疾病做出快速诊断，引导临床侵⼊性操作及指导相关急诊状况的处置。超声在急诊中的应⽤➤急腹症的鉴别➤突发性出⾎的原因➤外伤后腹腔脏器有⽆损害及其程度➤急性⾎管栓塞的位置及范围➤胸腹腔⼤量积液夜间急诊超声常见疾病腹主动脉瘤急性阑尾炎异位妊娠外伤性腹腔实质脏器损伤17“”65%60-90/30-40mmg2008“,0.5cm”,“6cm”120/80mmg“”“”20143mmHR:57/BP77/47mmHgSPO290%R19/15*10cm6/腹部⾎管图解：“圣诞⽼⼈与公主的舞蹈⽐赛，圣诞⽼⼈赢了”圣诞⽼⼈搂着公主，右肾动脉就是圣诞⽼⼈的右臂膀，从后⾯搂住公主（下腔静脉），左肾静脉就是公主的左臂膀，在圣诞⽼⼈的领带（SAM）和圣诞⽼⼈的⾝体（腹主动脉）之间穿⾏，圣诞⽼⼈的右腿（右髂动脉）伸到公主⾝前，给她下了个绊⼦。1、肾动脉在肾静脉的后⽅；2、左肾静脉穿⾏于肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹⾓的后⽅，抵达左肾；3、脐⽔平以上，静前动后，脐⽔平以下，静后动前。腹主动脉瘤➤腹主动脉瘤：腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增⼤50%以上。➤破裂：动脉瘤薄弱受⾎流不断冲击⽽逐渐膨⼤（不可逆病变），最后穿破⽽引起出⾎导致死亡。➤⾎栓：瘤体膨⼤处⾎流缓慢，形成涡流，瘤壁内⾯粗糙，易形成⾎栓，⾎栓脱落可致栓塞。主动脉瘤分类：（根据病因和病变的不同分）假性动脉瘤夹层动脉瘤真性动脉瘤动脉瘤的囊由动脉壁⼀层或多层构成外伤，感染等原因，⾎液从动脉内溢出⾄动脉周围的组织内，⾎块及机化物，纤维组织与动脉壁⼀起构成动脉瘤的壁动脉内膜或中层撕裂后，⾎流冲击使中层逐渐成夹层分离构成双腔结构超声检查的⽬的：1，腹主动脉瘤是否可见，评估腹主动脉部位,类型，⼤⼩，瘤内情况及其周围组织的关系。2，腹主动脉瘤治疗前与治疗后随访。1cm4 a.2.0-3.0cmb.1.6-2.2cmc.1.3-1.7cm2cm31233 1. ≥3cm≥1.52. 3. 3.9cm3.1cm 腹主动脉真性动脉瘤⼆维声像图：动脉瘤呈类圆形并腹壁⾎⾎栓；彩⾊多谱勒⾎流信号图：动脉瘤内呈红蓝各半的旋流。右侧髂总动脉夹层⼆维声像图：纵断⾯：外径增宽，呈双腔，内腔为真腔，在中膜内形成的壁间腔隙为假腔；横断⾯：显⽰呈双环状，内环为内膜回声，随⾎管搏动⽽颤动➤明确动脉瘤位置，⼤⼩及有⽆⾎栓，判定有⽆受累的动脉分⽀➤测量⾎栓最⼤厚度和残余管腔内径➤明确植⼊的⼈⼯⾎管类型（真型，分叉型）➤探查⼈⼯⾎管的吻合⼜及其管腔通畅情况术后超声检查⼿术后⼈⼯⾎管超声急性阑尾炎阑尾多位于右髂窝，为⼀管状器官，远端为盲端，近端开⼜于盲肠，⼤体盲肠后内侧壁；呈蚯蚓状，⼀般长约5-10cm，直径约5-7mm；阑尾的解剖阑尾动脉：仅来⾃于阑尾动脉，⾎供单⼀，是⼀个⽆侧枝的终末动脉，是肠系膜上动脉所属结肠动脉分⽀；肠系膜上动脉⼀旦发⽣⾎液循环障碍，易使阑尾发⽣坏死；阑尾静脉：阑尾静脉回流是经回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉⼊肝，因此当阑尾发⽣化脓性感染时，细菌栓⼦可引起门静脉炎及肝脓肿；阑尾是⼀个淋巴器官：黏膜下淋巴组织丰富，其淋巴液回流⽅向与静脉回流⽅向⼀致，可到达回结肠淋巴结；盲肠后位盲肠下位回肠前位回肠后位盲肠前位阑尾位置分类：1，由于回盲部与阑尾的关系恒定，所以，先找升结肠，再找回盲部。升结肠的超声特点：位于右肾前⽅，超声图像外形呈波浪状，因为内多有粪⽯及⽓体，⼀般没有液体；沿升结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部，回肠常有蠕动结肠不动；在回盲部后下⽅2cm内就可应是阑尾的连接处：所以找到回盲部后，探头不要移动，就地旋转，找到阑尾的出⼜与近端。2，阑尾多在髂⾎管周围，所以髂⾎管也是⼀个重要的寻找标志。3，找不到时，多点加压探查，确定压痛点，痛点在哪就在那仔细扫查。如何快速找到阑尾：正常阑尾的五⼤特征：细⼩管状结构、盲端、可压缩性、⽆多普勒信号、周围⽆炎性脂肪包绕。阑尾直径是评价阑尾炎的重要指标之⼀，通常认为6-7mm是正常阑尾阈值。粘膜层粘膜下层肌层浆膜层6-10mm“”“”10mm,急性阑尾炎的分类：化脓性阑尾炎周围脂肪浸润A,阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强，粘膜下层的回声不清晰提⽰透壁性炎症。B,周围炎性浸润的脂肪内⾎流信号轻度增加。阑尾炎的间接声像1、阑尾腔内有粪⽯。2、炎症累计回盲部，回盲部局部肠壁⽔肿增厚。3、阑尾腔内积⽓，常提⽰产⽓菌感染。4、右下腹积液。5、肠系膜⽔肿增厚和⼤⽹膜包裹包块。6、右下腹局部脓肿形成。7、穿孔并发腹膜炎时，可见肠⿇痹引起的肠管扩张，蠕动减弱或消失。实验室检查：　　单纯性阑尾炎的⽩细胞总数和中性粒细胞增多⽩细胞总数可升⾼到（10～12）×109/l；化脓性阑尾炎可⾼达（12～14）×109/l；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则⽩细胞可达20×109/l以上中性粒细胞为0.85～0.95并且有核左移如中性粒细胞增多⾄0.85以上多反应病情较重，有时还可见中毒颗粒但也有个别阑尾炎患者⽩细胞上升不明显。16mm26~8mm6mm345678910病例：患者30天前⽆明显诱因出现少许阴道流⾎，淋漓不净，持续⾄今，⽆⾁样及⽔泡样组织排出。2016年6⽉4⽇晨6时左右出现下腹隐痛，未就诊。6⽉5⽇15时左右出现腹痛加剧，呈持续性绞痛，并进⾏性加重。患者于20时左右就诊，患者病程中⽆恶⼼、出冷汗，⽆腹泻、呕吐，⽆头昏、眼花、⼼悸、晕厥。既往：体健，患者平素⽉经不规律，经期3天，周期23-37天，末次⽉经：2016年5⽉5⽇。1999年曾⾏“剖宫产术”，2007年曾⾏“胆囊切除术”，否认慢性病史，否认传染病史，否认外伤及输⾎史。否认药敏史。1-0-4-1，未避孕。查体：T37.2℃P82次/分R20次/分BP120/80mmHg，⼀般可，神清，查体合作，⾃动体位。⼼肺⽆异常。腹平，腹肌稍紧张，下腹压痛，右侧压痛明显，⽆反跳痛。⼿术时间2016-06-06【术中诊断】1.右侧输卵管壶腹部妊娠流产；2.左侧卵巢缺如；3.盆腔粘连。【⿇醉⽅式】腰硬联合【⼿术⽅式】右侧输卵管切除术、盆腔粘连松解术【⼿术简要经过】患者⼊室，⿇醉后取平卧位，常规开腹。探查：盆腔内暗红⾊积⾎及凝⾎块约600ml。⼦宫前位，⼤⼩形体正常，表⾯光滑，活动好。右输卵管壶腹部膨⼤约3cm×2cm×1cm，浆膜呈紫蓝⾊，伞端附着⼤量⾎凝块，清除⾎凝块后见伞端明显活动性出⾎。右卵巢形态正常。左侧输卵管与周围肠管间见⼤量膜状粘连，锐性分离粘连后见左侧输卵管外观正常，术中未探及左卵巢。⾏右侧输卵管切除术。⼿术顺利，术毕安返病房。【术后处理措施】预防性抗炎，对症⽀持治疗。【术后应当特别注意观察事项】监测⽣命征，观察术⼜、尿量、肠⽓等情况。异位妊娠ectopicpregnancy“”extrauterinepregnancy1.6820%30%2.3.临床表现：超声与异位妊娠妊娠盲区：病⼈处于约孕4-6周时，此时，因为孕囊⼤⼩因素，超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，有⼈把这段时间称为“妊娠盲区”。妊娠盲区的处理：处于这段时期⾎HCG定量分析可⽤来确定真正的孕龄。停经4-6周超声宫内未见孕囊，妊娠试验阳性，⾎HCG750mIu/ml，有腹痛、阴道流⾎者，应⾼度怀疑异位妊娠，尤其当超声提⽰有可疑附件肿块存在时。有停经，阴道流⾎史，妊娠试验阳性者，宫内未见孕囊，宫外⽆包块或宫内孕囊不典型，宫外未见包块者，第⼀次超声检查不能轻易下结论，报告须注明3-5天复查。其他异位妊娠5%输卵管妊娠95%异位妊娠诊断要点⼦宫轻度增⼤，宫腔内⽆妊娠囊声像，多数⼦宫内膜增厚，回声紊乱，有时可显⽰“假妊娠囊”。附件区可探及肿块；（多普勒超声可在肿块内探及滋养层动脉⾎流）盆腔或⼦宫直肠窝可见液性暗区。真假孕囊的鉴别：破裂型 宫旁⼀侧或附件区见不规则的混合型或实性包块,包块较⼤,回声偏低,边界不规则且往往与宫体及周边组织分界模糊,内部结构紊乱,部分囊实相混。⼦宫直肠陷凹及宫周可见不规则液性暗区,严重者全腹可见不规则游离液性暗区,并可见漂浮状的肠管回声。本组术中见妊娠部输卵管增粗,伴破⼜活动性出⾎,周边可见⾎凝块,腹腔积⾎。 未破裂型(孕囊型) 宫旁或⼀侧附件区可探及形态较规则,边界清晰的类圆型包块,内可见完整的孕囊回声,部分囊内可探及胎芽及⾎管搏动。术中见输卵管妊娠部局限性增粗,壁完整,⽆破⼜及活动性出⾎,妊娠部可见完整孕囊。流产型 ⼀侧附件区或宫旁见回声较均匀的低回声包块,多呈实性改变,包块较⼩,边界清晰,盆腔可见游离图表现的液性暗区。本组病例术中见输卵管增粗,未见破⼜及搏动性出⾎,部分伞端有活动性出⾎,腹腔可有积⾎150～800ml。陈旧型 ⼦宫⼤⼩正常,⼦宫⼀侧可见回声增强的⾮均质性包块,内部回声较为紊乱,有时中间可见多个⼤⼩不等的⽆回声区。病史长者,由于⾎凝块机化,包块往往呈强回声改变,且周边可见强回声光带,形似包膜,与宫体分界不清,⼦宫因受其影响常有偏移。盆腹腔内很少有游离的液性暗区。宫⾓妊娠 ⼦宫体腔内未见妊娠征象,⼀侧宫⾓处或宫⾓外上⽅见囊样包块,向宫⾓外⽅突出,与宫⾓⽆明显分界,囊壁较厚,回声增强,破裂较晚者可见胚胎回声及原始⼼管搏动。 腹腔妊娠 宫内未见妊娠征象,位于脐部右下⽅可见囊状包块,囊内可见胚胎回声及原始⼼管波动。各型宫外孕附件区包块特点：孕囊型陈旧型破裂型异位妊娠鉴别诊断宫内妊娠流产黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转急性盆腔炎急性出⾎性输卵管炎急性阑尾炎宫⾓妊娠黄体破裂：发⽣在育龄期妇⼥的经前⼀周，部分发⽣于同房后，⼤多数病⼈⽆阴道流⾎史，突发腹痛伴肛门坠胀感，⼀侧附件区可扪及包块且有压痛，β–HCG（➖），后穹窿穿刺（➕）。⽩细胞计数及分类，中性百分率均增⾼，红细胞及⾎⾊素下降。分型：卵巢囊肿型：卵巢体积增⼤5cm左右，内部呈液性，透声差，伴絮状的强回声或光带，边界⽋清，伴腹盆腔积液；混合包块型：附件⼀侧或⼦宫后⽅低回声，中低回声实性不均质混合回声肿块，伴腹盆腔积。有时也难与异位妊娠鉴别，特别是⽆明显停经史，阴道有不规则出⾎的患者，常需结合患者病史及β–HCG进⾏诊断。⼦宫卵巢蒂扭转：为突然发⽣的下腹剧痛（常发⽣于体位改变时）或腹部中等⼤⼩、⽆粘连包块史，⽆停经或早孕反应（若卵巢囊肿蒂扭转并早孕，则例外），双合诊可触及包块，表⾯光滑，活动度⼤，触痛明显，超声检查：不完全扭转：肿⼤附件及张⼒⾼，形态规则，边界清的包块回声，⼀般呈边界光滑的⽆回声区，有明显的包膜回声和后⽅回声增强；完全扭转：囊性肿块因出⾎坏死⽽透声差，扭转的蒂部呈条索状低回声或杂乱回声，蒂长者扭转时同侧附件区可出现囊、实性“双肿块征”图像，即近⼦宫的“实性肿块”系肿块的蒂将输卵管、阔韧带、⾎管、肠管扭转⽽成，多普勒超声卵巢囊肿基底部探测卵巢⾎管⾎液流速可明确诊断。1.870~80/8120/85/HCG“如有发现有破裂可能即刻剖腹探查，挽救⽣命20”11:82/21/121/72mmhgT36.2℃-,Murphy-,+外伤性实质腹腔脏器损伤肝脏破裂、脾破裂 外伤性肝损伤➤肝脏组织脆弱，在外⼒撞击或锐器刺伤下极易损伤、破裂、出⾎，⽽出现急腹症，患者常表现为：腹痛、腹胀、腹肌紧张、肝肿⼤等临床表现。➤由于肝脏⾎供丰富，损伤破裂后极易出现⼤量出⾎，故部分患者有不同程度的失⾎性休克。➤右肝破裂较左肝为多。B.随后纵向、横向观察患者剑突下、右肋间及肋缘下有⽆异常，并同时对肝脏进⾏连续扫查，以观察其⼤⼩、形态是否正常；包膜有⽆连续性改变；肝脏内部回声变化；肝脏及肝脏四周变化；有⽆合并其他脏器损伤等。快速检查ABCC.检查中询问患者外伤史、受伤部位，同时对危重患者应快速扫查及全⾯检查。A.先快速观察患者肝肾隐窝、腹腔肠间隙、盆腔有⽆液性暗区肝破裂分类➤真性肝破裂，声像图表现为：肝包膜回声有中断