头痛分析课件

绍兴文理学院附属一院神经内科孙新芳Headache头痛教学大纲要求1了解头痛的发病机制和病理基础2掌握头痛的诊断要点3掌握头痛的分型和临床特点及相应处理4掌握紧张性头痛的临床诊治要点5了解低颅压头痛的临床特征头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念第一节概述要点提示特发性头痛的概念特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致头痛病因颇多♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛♦颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制头痛的机理颅内外组织结构中的痛觉末梢(痛觉感受器)↓物理的、化学的、机械性刺激↓产生异常的神经冲动通过↓神经传导通路↓脑部（头痛）继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①根据病因分为:头痛的分类特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛国际头痛协会(2019)分类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛的分类问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因头痛的治疗要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛概念偏头痛(Migraine)第二节偏头痛Migraine(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31(2)内分泌与代谢因素:♦女性易患,常始于青春期♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制(1)传统血管学说♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制(2)神经血管假说：♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2019)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现1.有先兆的偏头痛临床表现(2)头痛期:♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h♦频率不定,50%以上不超过1次/week♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转临床表现♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)--普通偏头痛(commonmigraine)要点提示头痛的鉴别要点大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适各种头痛的特点:大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因1.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)丛集性头痛(clusterheadache)♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1)丛集性头痛治疗治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗治疗1.发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效治疗(1)曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌治疗1.发作期治疗♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗(1)β-受体阻滞剂(2)心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病2.预防性治疗(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗硝苯地平无效2.预防性治疗王某某，女，41岁。因患者反复发作性左枕顶头痛22年，每次发作前半小时有眼前冒金星”或一侧看不见。近3年来发作日益频繁，平均每半月发作1-2次，每次6-7小时左右，偶尔可达1天左右，发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐及面色苍白，每次发作卧床不敢动，怕声响，并感非常疲乏。喜欢一个人静卧在暗室内。发作时服英明格半片能缓解。体检：神志清楚，颅神经正常，无肢体瘫，神经系统未引出病理征。血压120/70mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。金某某，女，32岁。因患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐，每次发作卧床不敢动，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。张某某，男，56岁。患者反复发作右眼眶周围疼痛9年，发作时向同侧颞顶部及耳鼻扩散，疼痛为钻痛或搏动性，同时烦躁不安，有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕。有时半夜从睡眠中痛醒，每次头痛持续的时间1-２小时，然后很快消失，不能安静地坐或卧。神经系统检查除可见右上眼睑下垂伴瞳孔1mm外余正常。头颅MRI未见异常。偏头痛共同点:1.单侧性2.搏动性3.发作时均以静卧为主不同点:典型偏头痛有先兆症状,而普通型偏头痛无先兆症状。丛集性头痛也是一种表现为眼眶和头部疼痛的神经——血管功能障碍。它与偏头痛虽有共同之处，但也有更多的不同点：①主要见于男性病人，发病年龄较晚，头痛无先兆。②头痛突然开始，为一连串密集的头痛发作，不能安静地坐或卧，只是苦恼地来回走动。③头痛时部分病人有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕、面部潮红、眼睑浮肿，以及恶心、厌食、畏光等。少数人（20%）可出现同侧Horner's征（眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小及同侧面部无汗）。以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧