北京协和医院肾内科李航资料讲解

北京协和医院肾内科李航高尿酸血症对肾脏危害及规范治疗高尿酸血症的诊断标准正常血尿酸浓度男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血症正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男420umol/l(7mg/dl)女357umol/l(6mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中.高尿酸血症的诱发因素人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及剧烈体育锻炼。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发。药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、胰岛素、糖皮质激素、硝苯地平和普奈洛尔等都阻止尿酸排泄。高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形肾功能不全加重冠心病高血压概述HUA与肾脏损害日本两项大规模前瞻性研究证实了HUA与肾脏病的发生与发展的关系。Iomita等对97590例成年男性随访5.4年，发现血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。JEpidemiol,2000,10:404-409HUA与肾脏损害Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现血尿酸水平:男≥7.0mg/dl(420umol/l),女≥6.0mg/dl(357umol/l),终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍AmJKidneyDis,2004,44:642-650痛风的分类标准--1977年ACR关节液中有尿酸盐结晶或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项（1）急性关节炎发作＞1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性WallaceSL,RobinsonH,MasiAT,DeckerJL,McCartyDJ,YüT-F.Preliminarycriteriafortheclassificationoftheacutearthritisofprimarygout.ArthritisRheum1977;20:895---900.控制血尿酸357μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在297.5μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害强调达到上述标准后的维持治疗9国际上第一次提出应视有无合并症进行分层降尿酸治疗。如：肾功能障碍、尿路结石、高血压、高血脂、缺血性心脏病、糖尿病NipponRinsho.2003Jan;61Suppl1:442-9NipponRinsho.2008Apr;66(4):643-6使用降尿酸药物的时机-日本痛风指南危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素7-8mg/dl8mg/dl以上7-9mg/dl9mg/dl以上药物治疗生活指导生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导使用降尿酸药物的时机--高尿酸血症中国专家共识1.痛风及高尿酸血症的主要治疗目的是为预防痛风性关节炎发作，同时也是为预防其它相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石者、心血管疾病及脑血管疾病的发病。2.急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药，以免产生恶化，但如已开始服用降尿酸药，而出现发作者，则不需要停止给药。NipponRinsho.2003Jan;61Suppl1:442-9NipponRinsho.2008Apr;66(4):643-6使用降尿酸药物的时机--日本痛风指南经过饮食控制血尿酸仍高于9mg/dl；有家族史，或伴发相关疾病的血尿酸高于8mg/dl的患者，可进行降尿酸治疗。使用降尿酸药物的时机--中国痛风指南1.HUA治疗目标值：血尿酸357μmol/L。2.苯溴马隆起始剂量50mg每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/天。建议长期使用。治疗的终点和疗程--高尿酸血症中国专家共识根据尿酸水平可初步对高尿酸血症进行分型诊断尿酸排泄不良型：约占原发性HUA的90%尿酸排泄0.48mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率≥6.2ml/min混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min降尿酸药物的使用原则--高尿酸血症中国专家共识分型诊断尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸发生比例尿酸排泄不良型80%尿酸生成过多型10%混合型10%抑制合成的药物别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日。Ccr15ml/min禁用。注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。降尿酸药物的使用原则--中国痛风指南排尿酸代表药物:苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。苯溴马隆及别嘌呤醇严重不良反应比较苯溴马隆别嘌呤醇剥脱性皮炎012重症多行性红斑03大庖表皮松懈症03肝功能异常13急性肾衰竭01过敏性休克02合计124数据来源:上海市食品药品监督管理局科技情报研究所上海2003-2009年秋水仙碱的使用高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南用于急性发作BSR&BHPR治疗指南剂量应为0.5mgbid或qd。用于急性发作或预防复发。EULAR共识急性发作：0.5mg，tid预防复发：0.5-1mg/d中国专家共识中华风湿病痛风指南急性发作：首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。或低剂量（如0.5mgBid）使用，但第1天可合用NSAIDs糖皮质激素的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南控制急性痛风性关节炎发作BSR&BHPR治疗指南单关节急性痛风:关节腔内注射口服、肌肉或静脉注射:不能耐受NSAIDs和其他治疗效果不好的患者EULAR共识关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作安全而有效中国专家共识中华风湿病痛风指南用于不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者，单关节急性痛风:关节腔内注射。多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼松20－30mg/d。指南中的注意事项如果用利尿药控制高血压，应考虑换用其他抗高血压药物。心功能衰竭的患者，不应停用利尿剂。小剂量Asprin（75~150mg/天）对血尿酸无明显影响，应该用于心血管疾病的预防。但大剂量的阿司匹林（600~2400mg/天）可以干扰尿酸排泄，应避免使用。对于高血压和高脂血症患者来说，应分别考虑应用氯沙坦和非诺贝特改善生活方式中的鼓励多饮水:2000ml/d(饮自来水和矿泉水,PH值6.5-8.5;不饮纯净水,PH值6.0;临睡前饮可防尿结石)长期碱化尿液:常用碳酸氢钠尿PH尿酸溶解度(mg/dl)5156227158-20081520碱化尿液碳酸氢钠：3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。最适尿pH6.2-6.8,不超过7.0(碱性药+别嘌醇)比单用别嘌呤更能改善痛风患者的肾功能70例高尿酸血症患者的前瞻性随机对照研究单用别嘌呤组(100-200mg/d)或(别嘌呤醇+枸橼酸制剂)(3g/d)联合组,用12周结果：联合组的血尿酸降低更明显、尿尿酸清除率明显增高、有肾功不全者的Ccr明显增高EndocrRes，2010;35(4):145-54.碱性药促进尿酸排泄,改善肾功能尿酸“持续达标”的策略正确选择现有药加大现有药剂量氯沙坦非诺贝特阿托伐他汀卤芬酯和Arholofenate联合降尿酸药非布索坦BCX4208RDEA-594普瑞凯希“一箭双(三)雕”药新型降尿酸药联合用药基础治疗饮食控制啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用维生素C可降尿酸肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大奶制品有降尿酸作用饮食控制和药物治疗饮食控制可以使血尿酸降低1mg/dl，但是往往很难达到目标血尿酸水平。鉴于多种因素的干扰，病人往往难以坚持严格的饮食控制，因此单纯的饮食治疗依从性差。对于绝大多数患者，降尿酸药物治疗是必需的。CKD患者降尿酸治疗CKD患者分类肾功能的评价药物的选择肾功能泌尿系结石药物剂量的选择碱化化尿液关于利尿剂的使用代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高尿酸，全面控制心血管危险因素，防治CVD！关注血尿酸--心血管科与内分泌科及肾病科医师的共同使命高尿酸CVD死亡安全合理使用降尿酸药降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性3233谢谢!