康复功能评定学-总论

总论临床学院康复基础教研室——蒋晓琴康复的定义康复是指综合、协调地应用医学、教育、社会和职业的各种方法，以减少病、伤、残者的身体、心理和社会的功能障碍，发挥病、伤、残者的最高潜能，使其能重返社会，提高生存质量。所以，康复是使残疾者和功能障碍者恢复功能、恢复权利的过程。康复小组伤残疾者-康复医师-伤残疾者家属物理疗法师言语疗法师心理学家临床社会工作者职业顾问中医康复技师作业疗法师康复工程师康复护士文娱治疗师康复医疗工作流程康复门诊或临床各科转诊患者接诊临床观察、检查、会诊初期评定功能和能力制定康复计划门诊或住院或家庭康复治疗治疗中期的康复评定和修订计划进一步康复治疗治疗后评定出院后安排康复功能评定学——第一章总论WhatHowWhyWhoWhereWhen总论学总论要掌握哪些？一、概论whatwhowhy（一）定义-what康复评定是收集患者的病史和相关资料，通过询问、检查、测量等多种方法确定患者是否存在功能障碍，并对功能障碍的原因、种类、性质、部位、范围、严重程度、预后作出客观、准确地判断，同时形成障碍诊断，制订康复治疗计划、评估效果和预测预后的过程。康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。对象方法作用康复评定和临床诊断有着怎样的关系？康复评定学的基本内容康复临床评定学康复功能评定学两者的联系和区别分类康复评定临床评定（clinicalevaluation）功能评定（functionalevaluation）评定患者整体健康状况、疾病的转归、临床的综合处理。评定患者的功能，尤其是现实生活所需的功能。康复医师康复治疗师康复评定1、康复评定是临床的评定2、康复评定是功能和障碍的评定3、康复评定是综合的评定4、康复评定是多专业的评定康复评定与临床检查的区别临床检查康复评定对象急慢性、重症、危证患者功能障碍的病、伤、残患者病情复杂、多变生命体征平稳、稳定、波动小目的寻找病因、了解病理过程、治疗疾病有无功能障碍及其程度、残存的功能、挖掘潜力、改善功能、提高日常生活活动能力及生存质量。检查手段实验室或仪器、器官-组织-细胞-分子、花费多测量、询问、个人-家庭-社会、花费少处理原则药物和手术功能训练、代偿、环境改造或功能适应康复评定的对象主要是功能障碍按照ICIDH标准术语描述按照ICF标准术语描述损伤、活动受限和参与限制中国六类残疾残障残疾残损（二）康复评定的对象-whoICIDH的基本框架类别表现障碍的水平具体阐述残损机能障碍组织器官水平指人体器官功能形态的损伤，如肢体、组织、器官的丧失、缺损、畸形及精神功能紊乱残疾能力障碍个体水平指由于功能结构异常所导致的个体能力受限和缺失残障社会性不利社会水平指由于残疾造成的回归社会受限，反映了人与周围环境的相互关系及适应程度评估方法分类评估康复途径康复方法残损关节活动的范围、徒手肌力等改善功能锻炼残疾ADL评定、步态分析代偿ADL训练、步行训练残障社交和工作能力的评估替代环境改造ICF情景因素（三）康复评定的作用与意义-why康复评定的作用1.掌握功能障碍的情况2.制定康复治疗计划3.评价康复治疗效果4.帮助判断预后5.分析卫生资源的使用效率康复评定的意义患者医生治疗师•了解自身情况•配合治疗•弥补病史、一般临床检查的不足•制定康复治疗计划•掌握病情和功能变化•确定康复的后果康复评定•发现社会康复存在问题•提供发病资料社会二、康复评定的方法-HOW了解：1、康复评定的分类2、常用的康复评定方法3、评定方法的治疗要求（一）评定方法的分类1.定性评定：肉眼观察和问卷调查2.半定量评定：分为若干个等级或阶段3.定量评定：等级资料的量化评定和计量资料的评定是一种从整体分析评定对象特性的描述性分析，主要是解决评定对象“有没有”或者“是不是”的问题，适用于个案分析和比较分析中的差异性描述。交谈观察问卷调查定性评定优点：对评定地点没有严格要求、短时间内实现缺点：有一定的主观性，对结果的准确性有影响半定量评定将定性分析的评定中所描述的内容分等级进行量化，赋予分值。1、等级资料的量化评定将障碍的水平分为若干级别、阶段或将等级赋予分值进行评定。优点：评定标准统一，操作简单，易于推广。缺点：分值不精确定量评定通过测量获得并以数量的方式说明其分析结果。优点：可将功能障碍的程度量化，结果客观、准确，便于治疗前后的比较。（二）常用的康复评定方法访谈问卷调查观察量表评定设备检测（三）康复评定方法的质量要求为实现康复评定目标而使用的方法必须具有实用性和科学性。实用性要求具有临床价值，容易为患者接受。科学性求信度、效度好，灵敏度高。它必须满足以下要求：1.可靠性--信度2.有效性--效度3.灵敏性--敏感度4.统一性信度信度：即可靠性，指评定方法的稳定性、可重复性和精确性，包括：组内可信度：同一对象不同时期反复测定的一致性。组间可信度：多个评定者对同一对象评定的一致性。测试可信度：同一评定方法在不同的两组对象测评结果的一致性。效度效度：即准确性/有效性，指测量的真实性和准确性，效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的对象的特征，包括：结构（构想）效度：所设计量表的评估结果与预期的假设是否一致。内容效度：量表中所涉及的条目是否能够反映评估的要素，即反映某一主题的程度。相关（标准）效度：同一患者采用所涉及的量表评估结果与其它标准量表测定结果的相关性。信度与效度之间的关系信度低，效度不可能高。信度高，效度未必高。效度高，信度也必然高。三、康复评定的内容了解：1、病史2、体格检查3、功能评定4、制定康复计划SOAP法康复评定的内容功能评定(Assessment)功能的四个方面障碍的三个层次病史（Subjectivedata）主诉、现病史、功能史、既往史、系统回顾、个人史、社会史职业史、家族史制定康复治疗计划(plan)有关下一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理。体格检查（Objectivedata）生命体征和一般情况皮肤和淋巴心脏和周围血管系统等康复评定的内容（一）病史1、主诉2、现病史3、功能史4、既往史5、系统回顾6、个人史7、社会史8、职业史9、家族史1、起病的情况和发病的时间；2、主要症状的特点；3、病因和诱因；4、病情的发展和演变；5、诊治的经过；6、一般情况神经系统心肺系统肌肉骨骼系统心理精神疾病生活方式饮食酒精和药物（二）体格检查1、生命体征和一般情况2、皮肤和淋巴3、头和五官4、颈5、胸部6、心脏和周围血管系统7、腹部8、泌尿生殖系统和直肠9、肌肉骨骼系统10、神经系统（三）功能评定1、功能的四个方面躯体功能评定认知功能评定言语功能评定社会功能评定躯体功能姿势反射与原始反射关节功能感觉与知觉肌力与肌张力上肢与下肢功能脊柱功能步态功能协调与平衡认知功能:感觉、知觉、注意力、记忆力、执行力、心理状态、智力等等言语功能：失语症评定、构音障碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓评定、听力、发音功能测试社会功能根据刚才提到的功能分析以下患者可能存在的功能障碍障碍的三个层次1、功能的评定人体形态、关节功能、肌肉功能、运动功能的发育、运动控制(肌张力、反射、姿势与平衡、运动协调、步态)、感觉、呼吸功能、认知、言语、情绪、行为等。2、能力障碍/活动受限的评定日常生活活动、生产性活动、休闲活动等。3、社会性障碍/参与限制居住环境、社区环境、社会人文环境、生活质量等。从障碍的层次再次分析以下患者的问题1、建立治疗目标：治疗目标包括长期目标和短期目标。一个将要实施的目标应包括①有可测量的结果；②使用具体的检查；③希望实现这一目标的时间。长期目标：这个目标是在康复结束时所期望的功能活动水平，要用常用的功能性术语来描述。短期目标：是在治疗1-2周内可能解决的问题，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整。（四）制定康复治疗计划2、康复目标的描述下肢功能上肢功能整体功能劳动能力下肢功能下肢的功能是支撑体重和步行运动，可根据假肢和支具的有无和种类设定不同的目标：Ⅰ不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立坐位三种目标；Ⅱ能乘轮椅自己驱动、外力驱动；Ⅲ在平行杠内活动起立、平衡、步行；Ⅳ用拐杖步行：根据能否立起，可区别有无实用意义；Ⅴ用手杖步行：分有辅助和完全独立两种；Ⅵ无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。行走功能的描述Ⅰ社区功能性行走：要求达到：终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走900米左右。Ⅱ家庭功能性行走：只能完成上述前3项活动，但连续行走不能达到900米。Ⅲ治疗性行走：上述4项活动均不能达到，但可以借助支具进行短暂步行。上肢功能主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分别制定目标，中风患者可大致判定为实用手、辅助手和失用手。完全失用手：不能主动或被动地用手指固定物品，放在桌子上的手不能向下推动，但可以用上臂、前臂或躯干固定物品。候补辅助手：呈握拳状态的手指可被动地使其张开且能够握物体；辅助手：不是实用手，但靠自己的力量能够抓东西，固定和放开物体实用手：就右利者而言,左手在吃饭时虽然不集中注意力也能端端正正地拿饭碗，右手在吃饭时，匙、叉、筷子可以较正常的使用可以写出能辨认的字。左利者相反。整体功能对于偏瘫、脊髓损伤、慢性类风湿性关节炎患者两侧上下肢同时障碍，常用日常生活活动分阶段制定目标：Ⅰ要全面辅助；Ⅱ要部分辅助；Ⅲ能完全独立完成。劳动能力除日常生活活动以外，最好还应预测劳动能力：Ⅰ恢复原职；Ⅱ恢复工作，改变原职；Ⅲ改变职业，可劳动；Ⅳ帮助家务。3、制定治疗方案通过对患者全面的评定，掌握其障碍情况，了解其需求，制定确实可行的康复目标，接下来便是选择为达到康复目标所需的治疗手段，安排适当的治疗量，并指出注意事项。四、康复评定的实施（一）康复评定的场所1、有医院承担康复评定工作2、有诊所承担康复评定工作3、设社区承担康复评定工作（二）康复评定的工作流程采集病史基本信息，家族史、既往病史、生活史等，详细障碍史。障碍的部位、产生时间、内容、性质、程度、演变过程、接受治疗情况、对日常生活和社会参与的影响。检查与测量包括物理检查以及各种功能障碍、能力障碍和社会参与障碍的评定。记录结果统一、标准化的记录，简明，同一表格多行空格方便多次检查记录，检查和测定条件说明，正确的医学术语。分析处理结果描述完全恢复、显著有效、有效、稍好、无效、死亡功能障碍、代偿能力、障碍的原因、治疗措施、人员、判断疗效和修改治疗计划（三）评定的注意事项1.既要全面，又要有针对性。2.选择适当的评定方法。3.评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。4.评定时间要尽量短，不引起患者的疲劳。5.评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。6.评定一般要做三次，然后求出平均值。7.健侧与患侧要进行对照。8.评定过程中患者出现明显不适时，应及时中止，并查找原因。教材