热射病的现场急救与预防

热射病的预防与现场急救能打胜仗、准备打仗、强化训练•习主席在党的十八大指出“建设一支听党指挥、能打胜仗、作风优良的人民军队，是党在新形势的强军目标。”前言•近些年来5-9月，各医院陆续收治了一些严重中暑伴多脏器功能衰竭的病人•最初大家对这种病症很陌生，因死亡率很高，逐渐引起重视•去年夏天的高温，让人们重新认识了中暑，并了解了一个新名词“热射病”科学训练预防为主有效救治中暑的基本概念人体在高温和热辐射的长时间作用下机体体温调节出现障碍，水、电解质代谢紊乱，神经系统功能损害症状。是热平衡机能紊乱而发生的一种急症。除了高温、烈日曝晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为常见的诱因。中暑先兆中暑轻症中暑重度中暑中暑的基本概念•先兆中暑•高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力•不集中、动作不协调等症状。•体温正常或略有升高。•如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。•轻症中暑•体温往往在38度以上。•除头晕、口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。•如及时处理，往往可于数小时内恢复。中暑的基本概念热射病特点：•还有一部分人在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展；严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。日射病特点：•这类中暑的原因正像它的名字一样，是因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。热痉挛特点：•多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时。这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性的痉挛的疼痛。热衰竭特点：•这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。热射病分类•劳力型热射病–高温高湿环境下强体力训练导致的，多发生于健康青年人•经典型热射病–长时间暴露在高温高湿环境下导致的，多发生于幼小、年长、有潜在疾病的人劳力型热射病与经典型热射病特征比较•热射病（重症中暑）+运动性横纹肌溶解•1956年，由Minard.D提出：高温、高湿环境下高强度运动，多发生于健康青年人、运动员和军人•运动性横纹肌溶解：典型临床表现为肌痛、无力、茶色尿，主要并发症为电解质紊乱、肾衰、凝血病•劳力型热射病是中暑中最严重的类型，以核心体温升高（40℃），中枢神经系统功能障碍（如谵妄、惊厥、昏迷），凝血功能障碍以及肝脏功能损伤为特征的热疾病综合征，伴有严重的横纹肌溶解，其发展速度快，死亡率高达80%劳力型热射病与经典型热射病特征比较劳力型热射病流行病学•热带、亚热带地区军队作战训练的常见病、多发病•早在1916年，英国神经外科之父VictorHorsley在一战期间随英国部队出征时，出现昏迷、呕吐、神志不清死亡，现在分析认为VictorHorsley死于劳力型热射病•一战中，英军中东作战发生近8000例中暑病人•二战中，美军中暑的入院率60~256∕10万•1967年埃以战争（6天），埃及军队发生了2万人中暑死亡事件，比战场上死于兵器杀伤的人数多了8000人•在海湾战争中，仅在一年半时间统计来自美国两个州的官兵，患病人数近万人•我军中暑年发生率1.0~3.7%，陆军发生率高于空军和海军热射病的发病机制（一）•大气的温度和湿度决定HS的发生•在环境温度显著升高、湿度较大的情况下,人体热辐射、对流、传导和汗液蒸发困难,热量在体内大量积聚引起体温升高,造成细胞膜和细胞器结构直接的损伤地球在变暖中暑与气象特点•中暑气象阈值：日平均气温≥30℃以上，或相对湿度73%，是中暑发生的气象阈值，当气温和湿度同时达标时，中暑发生率明显增加•在相对湿度85%、气温30~31℃或相对湿度30%、气温40℃人体的体温调节困难•日最高气温≥37℃以上，中暑人数急剧上升日平均气温≥31℃以上，中暑人数明显增多热指数表当热指数41，热射病发病率增高；当热指数54，极易发生热射病。中国气温的变化•自2000年后，各地的高温记录经常被打破•2004年7月，广州的罕见高温打破了53年来的记录。•2006年8月，中国重庆最高气温高达43度。•2013年8月，上海气温40.8℃，再次打破141年高温纪录•2013年7月27日杭州气温飙升至41℃创1951年以来最高纪录•2013年浙江新昌的温度甚至达到43℃•2013年北京8月高温桑拿天持续时间破10年来纪录•2013年甘肃遭遇罕见持续高温兰州屡破气象记录•2013年8月17日，郑州多地温度均突破45℃热射病的发病机制（二）•生活条件好了居住环境好了独生子女多了耐热能力差了•缺乏热环境下锻炼•热环境下训练又缺乏“热习服”热射病的发病机制（三）细胞因子在热射病（HS）的发展过程中起关键作用：热射病的病理生理过程类似重症脓毒血症，细胞因子介导了全身炎症反应。一旦全身炎症反应失控,产生联级反应式多器官功能障碍。热射病的发病机制（四）•个体差异性和遗传多态性决定了机体对热的敏感性，该基因参与调节了细胞因子、凝血因子及热休克蛋白的活性劳力型热射病易感因素•1.个体因素:•-发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐•-无汗症，晒伤，脱水•-睡眠不足•-缺乏热习服训练•-肥胖•-低血钾劳力型热射病易感因素2.环境因素:-训练场地热负荷过重-强烈的太阳直射3.组织因素：-与体能不相适应的训练计划-不适当的训练和休息周期-在一天最热的时间训练-补水不足什么人容易患劳力性热射病？•过度暴露于高温高湿环境下，从事高强度运动，多见于•-运动员•-部队指战员•-建筑工人等•需要穿笨重的保护器具，使散热受阻•在长时间的训练中喝水不够，以致降低散热能力•没有经过热习服训练•易感因素的叠加，尤其是组织因素的累积，增加了热射病的严重程度，并且与预后相关。•未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施5公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要的原因。热射病的主要机理产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热量蓄积，导致高热。直接热损伤：人类临界高体温阈值在41.6℃-42℃，45min-8h；极高温度49-50℃，可耐受5min；直接热损伤导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。内毒素模型学说：临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；热射病患者血浆内毒素水平可高达8ng/ml以上，远超常规致死浓度1ng/ml;近年来的动物实验和众多临床研究认为：热射病是由热和运动所触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。劳力型热射病累及的器官系统血液系统肾脏系统消化系统肝脏系统呼吸系统横纹肌溶解中枢神经系统心血管系统水电解质系统热射病的主要病理生理改变中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。心血管系统:由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.3～0.5％，大量出汗常使人体失水和失钠。热射病的主要病理生理改变劳力型热射病（EHS）死亡率•国外–1995年芝加哥报道58例，死亡率40-60%＊–神经系统损害100%–中重度肾功能不全53%–DIC45%–ARDS10%–存活者出院时33%存在中重度肾功能损害，1年后28%死亡•国内–热射病死亡率10-49％,合并MODS死亡率60％–存活者存在神经精神症状者50％–永久性神经系统损害20％早发现，早治疗，预后良好热射病诊断前驱症状高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高，尚能坚持正常工作、生活。典型症状体温迅速增高达41℃以上出现嗜睡、淡忘和昏迷。皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白。周围循环衰竭时出现紫绀。热射病诊断•脉搏加快，脉压增宽。•可有心律失常。•呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。•四肢和全身肌肉可有抽搐。•瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。•严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。劳力型热射病诊断要点•三联症•--高热T﹥40.5℃（104.9）•--无汗，颜面潮红，皮肤干燥灼热•--意识障碍•横纹肌溶解•--肌痛•--无力•--茶色尿•热射病的现场救治•早期诊断•迅速降温•液体复苏•补充电解质•起病后2小时再治疗者预后差Vol.15,No.2,April-June2004热射病的现场救治•转移病人，脱离高温环境、迅速将病人移至阴凉通风处。•就地平卧，头部略垫高约20度。•观察呼吸道是否通畅，是否有呕吐物。•揭开衣扣以利呼吸及散热。•病人周围不要围人，保持通风。热射病的现场救治物理降温•目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.5℃以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。•临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。热射病的现场救治物理降温设置通风低温环境，暴露皮肤。可利用一切可以利用的降温办法。就地取材。泉水、井水等。50%乙醇擦浴除敏感区外全身皮肤，并肌肉按摩。4℃生理盐水200~300mL进行胃灌洗用4℃的生理盐水500~1000mL插入直肠（深度不小于6cm）行灌肠。冷盐水胃灌洗、灌肠可反复多次。灌肠时注意灌入速度不宜过快，一般以每分钟15～20ml为宜。全身浸泡于井水中。4~10℃冷却无菌生理盐液静滴500~1000ml/小时热射病的现场救治药物降温•冬眠合剂1号：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg加生理盐水稀释到250ml，先快速静脉滴注20ml后，后用以20~50ml/h的速度静脉维持。对体温中枢有抑制作用，具有抗肾上腺素、抗组胺、抗乙酰胆碱作用。可异常收缩的小动脉得以舒张，改善微循环。治疗目标：镇静、嗜睡、关节松弛后。关注血压，充分液体支持。热射病的现场救治药物降温•咪达唑仑控温止痉：抑制产热，减少氧耗。一般给药法：先静注2~3mg/10分钟，后维持0.1~1ug/kgmin。个体化给药：先给有效量，再给维持量。有效指标：①嗜睡或昏睡；②下颌、四肢肌松；③无寒战或抽搐；④无毛孔收缩。半衰期=2±0.5小时静脉过快过量可致呼吸抑制/暂停。人工呼吸支持。热射病的现场救治循环稳定•积极的液体复苏，生理盐水2000~3000ml/h，监测血压、脉搏、尿量和末梢循环等。•血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素等。呼吸稳定•体位•清除分泌物和呕吐物•建立人工气道•尽早给氧热射病的现场救治连续性血液净化置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量，迅速降低核心体温。清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能。保护内皮功能，阻止ＤＩＣ进展。治疗横纹肌溶解，替代肾功能，稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡。血流量180～220mL/min。置换液量在2500一40