MRCP对梗阻性黄疸的诊断

研究生刘洁指导老师卢浩浩肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包裹。肝内胆管分支名称与肝脏分段一致。(1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管较为细长，长约2.5～4cm，全程位于肝门横沟内，与肝总管间形成90°夹角；右肝管较粗短，长约1～3cm，与肝总管间形成约150°夹角。肝总管直径为0.4～0.6cm，长约2～4cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。(2)胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。根据其行程和毗邻关系，胆总管分为四段：①十二指肠上段：始于肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。此段经网膜孔前方，肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其右侧，门静脉位于两者后方。胆总管探查、取石及引流手术多在此段进行；②十二指肠后段：行经十二指肠上部后方，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉；③胰腺段：在胰腺实质内（65%）或胰头后方的胆管沟内（25%）或胰头后方实质外（10%）下行④十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部的中段，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.5～2cm。85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater壶腹）。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15%～20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。(3)胆囊：为囊性器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。胆囊分为底、体、颈三部，三者无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。(4)胆囊管：由胆囊颈延伸而成，长2～3cm，直径约0.3cm胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异。左右肝管肝总管胆囊/胆囊管胆总管十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段肝十二指肠韧带内有胆总管、肝动脉及门静脉肝动脉居左侧胆总管位于右前方门静脉位于两者后方由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是临床解剖上的主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血。（1）判断梗阻的有无（2）明确梗阻的部位------定位（3）鉴别梗阻的原因-------定性（1）MR平扫：T2-haste-cor+traT1-fl2d-tra（同反相位）T1-vibe-fs-tra（2）MRCP（3）动态增强：动脉期、门脉期、静脉期（4）血管成像利用重T2WI使静止或缓慢流动的液体成高信号,快速流动的液体成低信号,结合脂肪抑制技术,使脂肪及实质器官也呈低信号,通过多维的重建,能提供全方位、多角度的立体观察图像序列：半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE）两种方法：a.2D厚层采集层厚40mm，TE1000ms，扫描时间5s，需屏气配合b.3D薄层采集后MIP重建T2-SPC层厚3-5mm，TE180ms，扫描时间3min屏气不能时使用，薄层有利于观察细微结构注意事项：检查前禁食禁水4h，减少胃肠道内容物对成像的影响，并有助于减少十二指肠蠕动、增加胆囊充盈体位：仰卧位，头先进扫描范围：膈顶至十二指肠水平段成像方位：横轴位及冠状位为主，辅以矢状位及斜位扫描时配合屏气，不能配合时采用呼吸导航技术采用多通道相控阵体线圈及并行采集技术可缩短成像时间肝内胆管5mm肝总管8mm胆总管10mm排除：（1）先天性胆管扩张（2）曾有胆道手术或胆道结石病史者，胆管可以终身保持某种程度扩张胆管扩张男，5月，胆总管囊肿（二）明确梗阻平面------定位MRCP（三）判断梗阻原因—定性平扫+动态增强+血管成像梗阻病因：结石炎性狭窄占位（良性/恶性）胆管梗阻端形态:良性病变以杯口状及圆形充盈缺损为主,梗阻端胆管常呈移行性狭窄。恶性病变以突然中断及偏心性狭窄为主。胆管扩张形态：良性病变所致胆管扩张中，胆管扩张以轻-中度扩张为主，扩张胆管呈枯树枝状或残根状；恶性病变所致胆管扩张，多为中-重度扩张，扩张胆管多呈软藤状改变。梗阻原因：肝细胞癌，胆管癌，转移癌MRCP:肝内胆管扩张，肝外胆管一般不扩张（肝门部胆管）高分化胆管细胞癌梗阻原因：胆管病变MRCP：病变上方胆管扩张和/或胆囊增大胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌（有研究表明壶腹癌和十二指肠乳头癌组织来源大致相同,且相比于胰头癌及胆总管癌来说预后较好,故归为一类,统称为十二指肠乳头癌）及胆总管下端癌统称为壶腹周围癌,在临床上有很多共同表现：进行性黄疸、腹痛,部分病人有消瘦、纳差和恶心呕吐等症状；因十二指肠乳头癌的恶性程度明显低于胰头癌,手术切除率和5年生存率也明显高于胰头癌,故二者的区分对于临床的治疗及预后有着很大的作用。MRCP鉴别壶腹周围癌特异征象：A、四管征:国内外有学者提出四管征是胰头癌的特异征象,主要指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管。而十二指肠乳头癌一般无此征象。B、双管征:指扩张的胆总管及主胰管,是目前公认的胆道系统低位恶性梗阻的较特异征象。胰头癌患者的双管征在接近肿块处中断,二者呈分离征象,而且总胆管有不同程度内收牵拉征象。而十二指肠乳头癌患者,由于肿块发生位置位于二者交汇处,所以虽出现双管征,但二者呈聚拢趋势。十二指肠壶腹部绒毛状腺瘤胰头高分化腺癌MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张，梗阻以上胆管呈软藤状扩张，全部病例均可显示软组织块影，并可见胆管壁厚超过5mm。病例：女，50岁，黄疸一月余。胆总管下端癌总结(结合平扫及MRCP)：十二指肠乳头癌引起的“双管征”呈聚拢的趋势，全胰管及胆总管全程性扩张并伴胆总管末端-乳头区软组织肿块；胰头癌表现为胰头区软组织肿块,T1WI呈稍低号,T2WI呈等或略高混杂信号，动态增强扫描各期信号强度均低于正常胰腺组织。其引起的“双管征”距离加大、分离，胆总管下端锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张；胆总管下端癌表现为受累胆管壁不均匀增厚,胆管腔内软组织信号结节,动态增强MRI动脉期及门静脉期均出现明显强化。MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张。超声：无创、价廉、重复性好、应用广泛但检出率较低（50%-75%）CT：平扫+增强及后处理可以分析肿瘤侵犯范围、周围血管、淋巴结情况ERCP:活检取材、治疗MRCP：无创、快速、媲美ERCP敏感性准确性、全方位多角度立体观察图像肝门portahepatis肝细胞癌hepatocellularcarcinoma，HCC肝内胆管细胞癌intrahepaticcholangiocellularcarcinoma，IHCC胆管癌cholangiocarcinoma肝转移癌metastatichepaticcarcinoma壶腹周围癌peri-ampullarcarcinoma十二指肠乳头癌papillarycarcinomaofdendunem壶腹癌carcinomaoftheVater'sampulla.胰头癌carcinomaofheadofpancreasThankyouforyourattention！