周围性面神经麻痹诊断与治疗专家共识-2015-杨万章

道加强临床医师对ＰＯＥＭＳ综合征的认识，合并肿瘤时更应提高警惕。中药红景天有效成分（烯甙）对髙糖条件下离体雪旺细胞活力和增殖能力变化的影响吴波水＼王文健2，陈伟华21复旦大学附属华山医院神经内科；2复旦大学中西医结合研宄所200040［摘要］目的观察高糖培养条件下离体雪旺细胞活力和增殖能力的变化以及中药红景天提取物烯甙对该变化的影响，探讨糖尿病性周围神经损伤和药物作用的可能机制。方法采用Ｂｂｒｏｃｋｅｓ改良法从新生Ｗｉｓｔａｒ乳鼠坐骨神经组织分离纯化雪旺细胞；采用ＸＴＴ法测定雪旺细胞活力：采用3Ｈ－ＴｄＲ掺入法检测雪旺细胞的增殖能力；采用Ｅｌｉｓａ法测定不同培养条件下雪旺细胞ＮＧＦ的合成水平。结果高糖对离体雪旺细胞活力和增殖能力具有显著抑制作用；烯甙对高糖导致雪旺细胞增殖能力的抑制性变化具有显著的改善作用，对高糖培养条件下雪旺细胞ＮＧＦ的合成水平也具有显著的促进作用。结论糖尿病性周围神经损伤可能与高糖影响雪旺细胞的活力和增殖能力有关；烯甙改善高糖条件下离体雪旺细胞增殖能力的抑制性变化的机理可能与雪旺细胞合成ＮＧＦ增加有关，因而为中药红景天的临床应用提供了进一步的实验依据。周围性面神经麻痹诊断与治疗专家共识（2015）杨万章深圳市第六人民医院518051周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。未经治愈的面神经麻痹结果是毁容。在国外，该病多归头颈外科处理，国际耳鼻喉－头颈外科学会2013年颁布了《ＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ：Ｂｅｌｌ’ｓＰａｌｓｙ》。［1］在国内，一直以来面神经麻搏初诊患者就诊科室混乱，多家科室都会接诊处理，但因对病情的诊断和评价认识不足，处理方法单一，尤其是对重症的周围性面瘫，由于发病初期对面神经和面神经管未能充分消炎，致使后期治疗棘手，收效低微。为此制订适合中国国情的面神经麻痹诊断与治疗的专家共识，以适应临床需要。1．0病因不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称Ｂｅｌｌ’ｓ麻痹（ＢＰ），占临床面神经麻搏的95％以上。面神经炎的病因不完全明确，可能与下列因素有关。1．1病毒感染是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征（ＲａｍｓａｙＨｕｎｔＳｙｎｄｒｏｍｅ）则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。大量的临床研宄表明多数ＢＰ患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的ＨＳＶ－1或ＨＳＶ－2抗体及病毒ＤＮＡ，提示ＢＰ与ＨＳＶ感染相关＾’＾＾＾莱姆病＾＾麻风？脑干炎、吉兰一巴雷综合症［11］的某些类型也会引起面神经炎。1．2自身免疫力异常免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变ｔ朗。1．3肿瘤面神经瘤引起面神经麻痹是主因［14］。桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻搏，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经Ｕ5］。1．4脑干出血或梗死位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。308有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍Ｕ6’17’1．5颅脑外伤颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤［19’2°’21］。1．6化脓性炎症中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变［22＿26］。2．0流行病学本病发病急骤，以一侧面部发病为多，无明显季节性，多见于冬季和夏季，任何年龄段可见，但好发于20？40岁青壮年，性别差异不大。不同调查报告显示男女比例互有高低。据1982年公布“中国六城市居民神经系统疾病流行病学调查”，本病患病率为425．7／10万人口［27］。1989年公布了我国21个省区农村1985年面神经炎流调结果，患病率为259／10万人口，各个省区患病率不一样。发病率按1982年全国人口标化率为26／10万人口［28］。1987年由南京军区总医院等牵头对全国除台湾地区之外的各省、市、自治区除外）按统一标准进行了Ｂｅｌｌ’ｓ麻痹流行病学调查。总调查人口386912人，检出Ｂｅｌｌ’麻痹患者926例，患病率为977／10万，发病率（1986年）为10．28／10万人口。Ｂｅｌｌ’Ｓ麻搏发病面广，长江以北比以南高发，发病季节以4，5月与7，8月较多［29］。3．0诊断多为急性发病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70％的患者于1？3日内病情达高峰，少数5日内达高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0．5％。3．1临床症状部分患者发病前或病初有同侧耳内、下颌角或耳后颈枕部疼痛，极少数患者早期有发冷发热。典型表现为患侧面部所有表情肌瘫瘦，如额纹变浅或消失，眼睑不能闭合或闭合不全，属Ｂｅｌｌ氏现象，有时自然流泪或遇风流泪；患侧耳听力下降或听觉过敏，个别患者伴有眩晕；部分患者患侧舌麻木，味觉减退，患侧面部僵硬不舒，口角下垂并被牵向健侧，咀嚼时患侧无力，进食卡塞、漏水。3．2体征面神经分布区的主观检查可见患侧皱额、皱眉、闭眼、蹙鼻、鼓腮、露齿、噘嘴和吹口哨等动作无力或完全不能，部分患者耳后乳突区域压痛，或耳壳、外耳道出现疱疹；角膜反射患侧减退，患侧听觉气导增强或减退，舌前2／3味觉减退，可同时出现，也可单独出现。极端个案出现患侧面瘫同时，伴有同侧听力下降、咽反射消失，咽腭弓松弛，属7，8，9颅神经同时受累，而无其他颉神经及肢体病变。3．3电生理检查瞬目反射（ＢＲ）、双侧面神经传导速度（ＮＣＶ）、额肌和口轮匝肌肌电图（ＥＭＧ）检査是面神经麻痹后常用的评价方法。通过观察瞬目反射中患侧及对侧的Ｒ1Ｒ2是否出现及Ｒ1的潜伏期和波幅了解病变是否完全％；面神经传导速度测定一般在鼻旁肌、眼轮匝肌或口轮匝肌记录，主要是观察对比两侧的肌肉动作电位的波幅及潜伏期；肌电图检查主要是用同芯针电极在额肌、眼轮匝肌或口轮匝肌记录，观察是否出现自发电位以及运动单位电位的情况从而判断病情的严重程度。一般自发电位在失神经支配的大约2周后出现，常见的是在患侧观察到纤颤电位或正锐波，在神经修复期会出现高波幅、长时限的运动单位电位。3．3．1参照党静霞［311介绍的《瞬目发射正常值标准》（2005），确定的瞬目反射异常标准：（1）患侧Ｋ1Ｒ2及对侧Ｒ2’波幅下降或未出现；Ｒ1潜伏期彡12ｍｓ；双侧Ｒ1潜伏期之差彡2ｍｓ；双侧Ｒ2及对侧1？2’潜伏期彡37肥；双侧1？2潜伏期之差＞41＾。3．3．2面神经传导速度测定的异常标准：患侧未引出明确波形；⑵双侧潜伏期之差彡0．5ｍｓ；患者波幅较健侧波幅下降。3．3．3ＥＭＧ检测的异常标准：静息时出现纤颤电位、正锐波等；轻收缩时出现长时限、高波幅的运动单位电位；最大力收缩时呈单纯相或混合相。3093．4磁共振成像（ＭＲＩ）检查：ＭＲＩ具有软组织分辨率高、多参数成像、无电离辐射等优点，可以作为面神经影像检查的首选方法。3Ｄ－ＭＲＩ成像序列提供的毫米级、亚毫米级图像结合三维重建（ＭＰＲ）技术，不仅能清晰显示面神经，还能显示面神经与邻近组织结构的空间关系，如周围是否存在血管、占位等压迫面神经［32’33］。3Ｄ－Ｔ2ＷＩ（3Ｄ－ＴＳＥ、3Ｄ－ＦＩＥＳＴＡ、3Ｄ－ＣＩＳＳ、3Ｄ－ＳＰＡＣＥ等）序列的神经－脑脊液间信号对比高，在显示脑池段面神经形态方面具有优势。3Ｄ－Ｔ1ＷＩ（3Ｄ－Ｔ0Ｆ、3Ｄ－ＦＬＡＳＨ、3Ｄ－ＳＰＧＲ、3Ｄ－ＶＩＢＥ等）可以显示面神经主干全程及周围动脉血管，有利于评估血管压迫面神经，也是面神经增强扫描的首选序列。ＭＲＩ平扫诊断面神经病变的价值有限，增强扫描在评估面神经有无占位、水肿、变性等方面能提供更多信息［34’35］。3012￥1、3Ｄ－Ｔ1Ｈ序列检查面神经病变的阳性率分别为92．63％、85．26％，将两者结合可提高至98．95％ｗ］。弥散张量成像（ＤＴＩ）作为神经纤维功能成像技术，在面神经成像方面具有良好应用前景。3．ＯＴ－ＭＲＩ的图像质量优于1．5Ｔ－ＭＲＩ，有条件做面神经ＭＲＩ检查的，最好选用超高场强ＭＲＩ。3．5实验室检查3．5．1血液常规检查血白细胞计数及分类多数正常，但部分己经用过糖皮质激素的患者，白细胞总数会升高。病毒感染者淋巴细胞升高，中性粒细胞减低。3．5．2生化检查空腹血糖升高者，是否确诊有糖尿病，使用糖皮质激素需注意影响血糖。3．5．3免疫学检查细胞免疫和体液免疫检查。对于明确有疱疹出现或患侧颈枕部疼痛明显而无疱疹出现者，发作2次或以上面神经麻轉的患者，常规做免疫球蛋白、补体、Ｔ细胞亚群检测。3．5．4其他特殊检查怀疑莱姆病、麻风病感染，可结合临床其他表现如皮肤红斑、器官侵犯变形和流行病学特点检测血中螺旋体、特异抗体和麻风杆菌等。3．5．5脑脊液检查对疑似颅神经型格林一巴利综合征，表现双侧面神经同时周围性瘫痪，应做腰穿脑脊液检查，呈现蛋白、细胞分离可资鉴别？。4．0鉴别诊断单纯周围性面神经麻搏经过认真查体，均可作出初步判断，无须逐一鉴别，只有伴发面神经之外的相关病变，需做相关检查，予以鉴别。4．1小脑桥脑角损害多同时损害外展神经、三叉神经、位听神经，同侧小脑及延髓。故除周围性面瘫夕卜，还不同程度伴有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、麻痹性斜视、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”，多见于该部肿瘤、炎症等。4．2茎乳孔以外的病变见于胆脂瘤［381、腮腺炎、腮腺肿瘤、颂颈部及腮腺区手术等。除周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。4．3急性感染性多发性神经根神经炎（吉兰－巴雷综合征）可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫瘦和脑脊液蛋白细胞分离现象等。4．4面神经管邻近的结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颉底骨折等，可有相应的病史及临床症状。4．5桥脑损害桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓下行纤维等的损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪）。见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。5．0评定面神经分级评定［39］5．1定位诊断标准（1）膝状神经节及以上损害（2）膝状神经节以下到镫骨肌支（3）镫骨肌支以下到鼓索（4）鼓索以下（含茎乳孔及以远）项目1234基本体征＋＋＋＋头痛或头晕＋—一一310乳突处疼痛或压痛＋＋一一耳鸣或听力下降＋＋—一听觉过敏－＋－－舌前2／3味觉减退＋＋一一唾液分泌减少＋＋＋—流泪减少＋—一－耳靡感觉减退＋＋＋－外耳道和／或疱瘆＋—＿—说明：基本体征为符合周围性面神经麻搏的面部特征