呕血与黑便的问诊解析

常见症状问诊呕血与黑便（Hematemesisandmelena）学习目标1.掌握咯血与呕血的鉴别2.掌握呕血、黑便的护理评估、相关护理诊断3.熟悉呕血、黑便的定义、病因4.了解呕血、黑便的发病机制2呕血的定义上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液从口腔呕出（血红蛋白胃酸作用转变为酸化正铁血红蛋白）3区别*鼻腔、口腔、咽喉等部位出血*呼吸道疾病引起的咯血4黑便的定义血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便（血红蛋白细菌作用所含铁转变为硫化铁）关系：呕血黑便黑便呕血5病因与发病机制*消化系统疾病食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道Ca、食管憩室炎、食管裂孔疝胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、非甾体抗炎药、应激肝、胆道疾病：肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张破裂出血、肝Ca、肝脓肿、胆囊Ca等胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺Ca破裂出血6＊消化系统邻近器官疾病*胸主动脉破裂进入食管*腹主动脉破裂进入十二指肠病因与发病机制7*全身性疾病血液疾病：ITP、过敏性紫癜、白血病、血友病、DIC感染性疾病：暴发性肝炎、败血症、流行性出血热其它：尿毒症、呼衰、肝功能衰竭病因与发病机制8临床表现*呕血前症状：上腹部不适、恶心、呕吐*呕血的颜色取决于：**出血量*出血的部位*出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb*便血和黑便（melena）9*视出血量多少可有其他表现占血容量的10-15%时:头晕、畏寒占血容量的20%时：急性失血症状占血容量的30%时：急性周围循环衰竭*血液学改变临床表现10出血量估计*呕血胃内存血300ml----呕血咖啡色饭后A出血4H后出现黑便便血隐血（+）----5ml/d黑便----50-70ml/d柏油样便----量大、时间持续数天----出血量1000ml11伴随症状*上腹痛：中青年中老年*肝脾肿大*黄疸：*寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病*发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病*皮肤粘膜出血*服药和应激*头晕、黑朦、口渴、冷汗、肠鸣、黑便、便血12出血量估计500ml头晕、眼黑、HR加快1000ml口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷（轻度休克）冷汗、BP、HR增快、尿量减少1500ml神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克）V下陷、尿量更少2000ml意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克）呼吸困难、无尿13问诊要点*确定是否呕血与黑便*呕血与黑便的诱因*呕血与黑便的颜色*呕血与黑便次数、量、性状*呕血的伴随症状*患者的一般情况*对功能性健康形态的改变（询问病史）14大便发黑是否就是上消化道出血？黑粪的判断*陈旧性假性药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：动物血、肝等15常见护理诊断*体液不足（合作性问题）*组织灌流量改变（血容量减少）*活动无耐力（贫血）*恐惧（大出血）*潜在并发症（合作性问题）:休克*知识缺乏16没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内脱水状态体液不足（合作性问题）潜在并发症：出血17主要特征（一定存在，一个或以上）经口摄入液体量不足；体重减轻；摄入与排除呈负平衡；皮肤／粘膜干燥次要特征（可能存在）血清钠升高；尿量增加或减少；尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降；口渴、恶心、食欲不振18情境因素（个体的，环境的）•与呕吐/恶心有关•与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏•与怪异的饮食方式有关•与高溶质管喂有关•与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲乏•与天气过热/阳光，干燥有关•与引流管排量过多有关•与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关•与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关19病理生理因素•与尿量增多有关：-未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素控制的尿崩症•与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸发有关•与以下原因引起水分丧失有关：-高热或代谢率增加；不正常的流失（伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻相关因素20