护理查房——子宫动脉栓塞术治疗产后出血

护理查房——子宫动脉栓塞术治疗产后出血的护理产后出血概念病因：子宫收缩乏力胎盘因素（胎盘滞留、粘连或植入、部分残留）软产道裂伤凝血机能障碍临床表现（流血量过多及因失血引起休克相应的症状和体征）处理原则针对原因迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染护理评估病史身心状况诊断检查:评估产后出血量：称重法、面积法、容积法、目测法、休克指数休克指数(SI)＝脉搏/收缩压≤0.5为正常=0.5-1失血＜20％,500-750ml早期=1失血20-30％,1000-1500ml抑制期1失血30-50%,1500-2500ml代偿期护理问题潜在并发症：失血性休克有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关护理措施预防产后出血：妊娠期、分娩期、产后期针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染（护理措施）饮食指导心理护理及健康教育子宫收缩乏力:宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布或结扎血管软产道撕裂伤：及时准确修复缝合胎盘因素：取、挤、刮、切凝血功能障碍：针对病因及疾病种类进行治疗失血性休克的护理：尚未有休克征象者应及早补充血容量；对失血多甚至发生休克者应输血,以补充同等血量为原则介入放射学融入放射诊断学、临床治疗学于一体的学科在放射诊断学设备（数字减影X线机、CT机、核磁共振机和常规X线机）的指导下，通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床学科什么是介入治疗？Interventionaltreatment简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。常用技术按器械进入病灶的路径分为血管内介入非血管内介入使用1-2mm粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。简单的讲就是没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。此外还有使用穿刺针直接经过体表穿刺至病灶供血动脉的治疗方法。暂时被归类为非血管介入。特点它无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了危险性。损伤小、恢复快、效果好，对身体的干扰不大，在最大程度上保护正常器官。对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。治疗产后出血的适应症经保守治疗无效的各种难治性产后出血。产后出血量达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向者。治疗产后出血的禁忌症合并有其它脏器出血的DIC患者。心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者。生命体征极度不稳定，不宜搬动的患者。穿刺部位严重感染者。造影剂过敏治疗机制闭塞了出血动脉，使其内动脉压明显降低，血流缓慢，有利于血栓形成。栓塞出血动脉后，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧而导致收缩加强，有利于止血。介入手术操作方法：股A置管→推注全血→插管腹主A分叉上2-3cm处→注入优维显，同步行血管造影→明确出血部位→插入子宫A→注入抗生素（？）→1-3mm明胶海绵颗粒（？）栓塞出血A，同时血管造影证实并发症穿刺部位出血及血肿的形成下肢深静脉血栓的形成栓塞后综合症基本资料姚艳女16床31岁2月G2P0+1因“停经40+5周，要求入院待产”入院现病史患者平素月经规律，LMP：2009.11.17，停经30余天自测尿HCG阳性，停经50天就诊于医院，B超诊断为“宫内早孕”。停经2月无明显诱因出现恶心、呕吐等早孕反应，持续两月余消失。孕早期无腹痛、阴道流血等不适，无放射线及毒物接触史。孕3月于我院建卡，规律产检孕4月余自觉胎动至今2月前查OGTT示：空腹5.4mmol/L,1小时10.97mmol/L,2小时8.34mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予糖尿病饮食，监测血糖波动于5.4-7.2mmol/L。孕中晚期无头痛视物模糊心悸晕厥双下肢水肿皮肤瘙痒等目前无腹痛、腹胀、阴道流血、流液，为待产于今日收入院自妊娠以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重增加10+公斤既往生产史：2002年人流一次既往史、个人史：无特殊家族史：患者母亲有糖尿病过敏史：破伤风抗毒素过敏查体：未见异常专科查体：未见异常辅助检查：2010年8月24日B超示LOA,BPD:9.8cm,胎盘1级,AFI:24.1cm,胎儿颈部见一“U”形压迹入院诊断：1、G2P0+140+5周宫内孕LOA活胎待产2、妊娠期糖尿病3、羊水过多4、脐带绕颈一周剖宫产患者于8月30日11：30在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术术中：羊水量约2500ml，胎盘边缘向下达到宫颈内口，胎儿娩出后，子宫收缩差，予卡贝缩宫素100µg静滴，持续子宫按摩后收缩欠佳，予以Blych缝合术，子宫收缩可，出血1000ml。术后：探及阴道积血100ml。术后转入病房予以预防感染及促宫缩治疗。密切观察术后诊断1、G2P1+140+6周宫内孕LOA剖腹产壹活女婴2、产后出血3、边缘性前置胎盘4、妊娠期糖尿病5、羊水过多6、巨大儿7、脐带绕颈一周产后出血（抢救）：12：40回病房，术后40min流血称重为610g,予以持续子宫按摩、建立静脉双通道及欣母沛250ug肌注后继续出血630g，予缩宫素持续快速滴入，并通知血库合红细胞悬液及新鲜冰冻血浆，予以红细胞悬液静滴后出血395g，急查血常规及DIC，再次给予欣母沛肌注，持续按摩后阴道流血稍减少，子宫收缩可，子宫下段软，不收缩。联系放射科急诊行介入手术：“双侧子宫动脉栓塞术”，介入术后，子宫收缩可，阴道流血少，P81次/分，BP119/87mmHg，R24次/分，SPO297%，生命体征平稳，转入病房，继续予以预防感染及促宫缩治疗，密切观察。术12:39术14:36术19:10术1术2术5术8术12WBC4-106.27.61613.814.99.87.37.2HGB110-150827911110310095101104T波动36.5-37.237.1-38.736.2-38.836.4-37.5正常正常术凝血功能：正常DIC筛查：凝血酶时间：13.4s（14-21）纤维蛋白正常术2血培养:需氧（—）厌氧（—）术5C反应蛋白79（0-8）mg/l实验室检查用药：联邦他唑仙4.5gQ12hivgtt益母草注射液1mlQ12him蔗糖铁注射液100mgQdivgtt可乐必妥100mlQ12hivgtt(动物实验未证实喹诺酮类药物有致畸作用，但对孕妇用药进行的研究尚无明确结论。鉴于本药可引起未成年动物关节病变，故孕妇禁用，哺乳期妇女应用本品时应暂停哺乳)护理问题潜在并发症：出血性休克知识缺乏：缺乏相关喂养，疾病知识恐惧：与大量出血有关营养失调：低于或高于机体需要量：与血糖代谢异常有关有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关疲乏：与出血过多、体质衰弱有关有皮肤完整性受损的危险：与术后肢体制动有关术前心理护理由于病情危急，病人对治疗方法不了解，担心疗效是否可靠，加上在此之前，病人已采用了多种止血方法，效果均不佳，因此病人容易产生紧张、焦虑和恐惧的心理。对此，我们在介绍手术方法时，做到重点突出、有的放矢，尽量在较短的时间内消除患者及家属的思想顾虑，减轻产妇和家属的心理负担，增加其信心，使其积极配合治疗。术前准备与术中配合血型及交叉配血、开放静脉通道积极输液输血、严密观察生命体征变化、观察子宫收缩，阴道出血情况、做碘皮试和普鲁卡因皮试；备好术中所需药品及器械、术中行心电监护，严密观察生命体征的变化、注意观察患者面色及末梢循环情况、保持静脉输液的通畅、时刻关心安慰病人。术后的护理密切观察病情：生命体征的监测：建立通畅有效的静脉通道，快速补充血容量。给予氧气吸入、注意保暖。每15-30min观察一次，平稳后每h一次。记录24h出入量，密观尿量及尿色防止肾衰。子宫(位置，质地，阴道流血情况)：栓塞术后子宫可能因供血不足而出现腹痛，应认真倾听患者主诉，注意与宫缩疼痛区别。切口、麻醉处、介入手术伤口的观察尿管的护理每日更换引流袋血糖的监测遵医嘱应用抗生素预防感染，输入红悬、血小板补充血容量做好会阴部的清洁，观察恶露的性状、气味、预防感染注意观察受压部位皮肤的情况哺乳的指导：在产妇感觉不累的情况下行母乳喂养教会家属挤奶的手法用药指导向患者及家属介绍所用药物及作用并发症的观察与预防出血与血肿：在操作结束时，拔去病人导管后，压迫穿刺点l0～l5分钟，若松手后出血仍明显，应再次压迫15分钟以上。出血停止后，局部用纱布、绷带加压包扎，并用1kg的砂袋垂直压迫于腹股沟穿刺点正上方，时间为8～12小时。并发症的观察与预防出血与血肿当患者返回病室，应尽量减少搬动幅度，患肢制动卧床期间，护士要常巡回病房，以防穿刺点出血及出现血肿。体位：术后24h内绝对卧床休息，穿刺侧下肢制动12h。并发症的观察与预防预防血栓的形成：血栓早期，局部缺血，会出现肢体麻木、胀痛、怕冷、足背动脉搏动减弱或消失，所以注意观察肢体湿度、皮肤颜色、感觉、皮温及足背动脉搏动情况。应及早施行下肢按摩，鼓励患者早期作腓肠肌收缩锻炼。栓塞后综合征的护理术后8-72h表现为恶心、呕吐、疼痛、发热等。一般症状较轻不需特殊处理，但要做好解释和安慰工作。发热的护理。少数有肌肉疼痛多发生在臀部，多由于误栓所致循环障碍，局部供血不足所致，给予局部按摩、热敷以促进血液循环，一般5-7d症状可消失。体温过高的护理：q4h-q6h监测体温物理降温（温水擦浴，降温贴）药物降温（柴胡）嘱多饮水采取措施后，半小时后再观察并记录饮食指导营养丰富易消化饮食，多进食富含铁，蛋白质，维生素的食物，继续糖尿病饮食。心理护理主动给予产妇关爱和关心，使其增加安全感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体康复。健康教育宣教3个月内避免性生活，注意个人卫生，禁止坐浴，内裤勤换勤洗，并在阳光下暴晒，避免久站、久坐，尽量少走、多卧。不做过重体力劳动。常规宣教。定时复诊护理评价血压、血红蛋白正常体温、白细胞数正常，恶露正常、无感染疲劳感减轻，生活能自理，顺利出院