抗菌药物使用管理制度

1/8XXX医院抗菌药物临床合理使用管理制度为了促进医院抗菌药物规范合理使用，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神制定。临床合理使用抗菌药物是指本院医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于患者，达到有效的预防、诊断、治疗疾病的目的，避免和减少药品不良反应的发生。1、组织机构和职责医院成立抗菌药物临床应用管理小组，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人组成。负责对全院抗菌药物临床应用的指导和督查，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。2、抗菌药物管理工作组职责：1）贯彻执行抗菌药物管理的法律法规，制定本院抗菌药物管理制度并监督实施。2）制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。3）根据本院用药情况，制定抗菌药物分级管理制度和药品分级目录。4）对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，提出干预和改进措施。一、合理使用抗菌药物的原则本规定所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症及药物的配伍禁忌，密切观察药物效果和不良反应，科学、合理、有效地使用抗菌药物。严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。2、已确定为单纯病毒感染性疾病及非感染性疾病（无细菌混合性感染）者不使用除抗病毒以外的抗菌药物。2/83、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物；对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本（血、尿、粪、痰及其他分泌物等）后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗，一旦确认为非细菌性感染，应立即停用抗菌药物。4、凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早留取临床标本，进行病原学检测和药敏试验，并按药敏结果、结合临床慎重选择或修正原用抗菌药物；急性感染经抗菌治疗72小时后疗效不显著，要多方面查找原因，如属细菌耐药所致，应及时改用敏感抗菌药物。5、对轻症社区获得性初治患者，可选用常用抗菌药物，对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断出可能的病原菌及耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。6、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。7、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择适宜的抗菌药物。8、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，一般感染，抗菌药物用至体温正常，症状消失后72～96小时可考虑停药；严重感染及部分特殊感染，可根据疾病或病人病情，疗程适当延长。9、不同级别医师只能在同级别或同级别以下的抗菌药物联合用药，最高只能二联用药，如果用高于自己级别的抗菌药物或联合用药或三联以上的，需副主任医师或主任医师或科主任审核通过并签名后方可使用。10、严密观察抗菌药物的毒副作用。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。11、抗菌药物临床使用期间应做好用药监测，遇有不良反应时应做好记录，并填表上报相关部门。二、抗菌药物给药方案的制定和调整原则（一）给药方案的制定临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案时，应综合考虑以下因素：1、患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。2、抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性3/8和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。3、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。4、给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。5、有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。6、抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。（二）抗菌药物的调整：1、一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用的抗菌药物。2、疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药3～4天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。3、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。4、加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。（三）遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。1、单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。2、在下列情况下有指征联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；（2）单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌4/8的感染；（3）2种及2种以上病原菌所致的感染；（4）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染；（5）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。3、联合用药适宜选具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如β-内酰胺类与氨基苷类联合。4、具有协同或相加抗菌作用的药物联合时，应将毒性大的抗菌药物剂量减少，以减少毒性反应。5、联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。6、联合用药后由于品种增加，不良反应也增多，须加于注意。三、抗菌药物分级管理使用的原则我院抗菌药物的使用按照医师分线、药品分级进行权限管理。三线医师（科室行政正、副主任及副主任医师以上人员）可使用非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物；二线医师（主治医师）可使用非限制使用、限制使用抗菌药物；一线医师（门（急）诊及住院医师）可使用非限制使用抗菌药物。（一）药物的分级1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小、价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性的影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；需对药物临床适应症或适用人群加以限制。3.特殊使用级：指具有以下情形之一的抗菌药物：（1）具有明显或严重不良反应，不应随意使用的抗菌药物；（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（3）疗效、安全性方面的临床资料较少或并不优于现用药物的抗菌药物；（4）价格昂贵的抗菌药物5/8（二）使用原则与方法分级管理总体原则：严格使用、合理用药、分级使用、严禁滥用。一般感染患者应首选非限制使用级抗菌药物治疗，对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二级或三级抗菌药物敏感的患者，可使用二级或二级以上药物治疗。具体使用方法：1、一级抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。2、二级抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。3、三级药物使用必须严格掌握指证，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。4、下列情况可直接使用二级及以上药物。（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴发感染。病房分级使用办法1、一线医师的处方权限为非限制使用抗菌药物；二线医师的处方权限为非限制使用、限制使用抗菌药物；三线医师的处方权限为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物；各级医师开具处方时不得冠签（或代签）名，否则护士有权拒绝执行医嘱。2、一线医师在必须使用限制使用抗菌药物而二线医师不在时，应电话请示征得其同意后，开具一次临时医嘱，此后由二线医师再开具长期医嘱。3、本方案规定以外药物（常用药除外），一般应视为限制使用抗菌药物，需使用时，必须由二线医师开具。4、请会诊时，会诊医师建议使用的药物，一线医师可开具长期医嘱，并在病程录中如实记录（上级医师签名）。6/85、主管上级医师有权更改下级医师医嘱，下级医师无权更改上级医师医嘱。特殊情况（如抢救、会诊、药物不良反应报告等），需更改医嘱时，必须征得上级医师同意，并在病程记录中如实记录。6、严格掌握抗菌药物联合应用指征，一线医师只能使用单一抗菌药物，二线医师根据病情可选用二联抗菌药物，使用三联以上抗菌药物时必须由科室行政正、副主任开具。凡是用二联及二联以上抗菌药物时必须将用药理由详细记入病程记录中（上级医师签名）。7、特殊使用级抗菌药物的使用须具有严格的临床用药指征或实验室依据，由住院医师或主治医师提出申请。科主任批签，上报医务科或分管副院长批签后方可使用。同时，向药剂科和医保办备案。门（急）诊分级使用办法1、普通门（急）诊只能使用非限制级使用抗菌药物，特殊情况需使用限制级抗菌药物时，可由该科主任或急救中心主任开具；专科专家门诊可选择使用非限制使用、限制使用抗菌药物；门诊处方不得使用特殊使用级抗菌药物。2、如有病情需要必须使用三联及三联以上抗菌药物或使用特殊使用抗菌药物时，应将病人收入住院治疗。3、轻度感染可接受口服给药者，应首选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉、肌肉注射给药，抗菌药物最多不超过2天量（抗结核药物除外）。4、药师对门诊抗菌药物处方要严格进行审核，对不符医院规定用药，有权要求相关医生改正。四、临床抗菌药物预防性应用的管理要求预防用药指征及原则：1、患者具有民生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。7/82、应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。3、不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药（一）围手术期预防用药应综合考虑本院可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是：广谱、有效（杀菌剂面非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌；杀菌剂剂量要足够；根据药物半衰期决定用药次数；宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素；清洁手术（分甲乙两类）。甲类如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物，如需使用，可术前0.5-1小时内或麻醉开始时使用一个剂量，介入治疗术可参照处理。（二）外科手术预防用药基本原则1、严格掌握预防用药起始时间和持续时间预防用药起始时间在术前0.5-2小时内，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，可手术中给予第2剂。总的预防用药时间一般不超过24小时，超时间使用者须在病程记录上注明理由。2、严格掌握预防使用抗菌药物的种类选择预防使用抗菌药物原则上选择第一、二代头孢菌素，要严格控制氟喹诺酮类药物的使用。3、根据手术野是否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成