病例观察表

江门市科技计划项目课题：温肾消喘膏方防治支气管哮喘的疗效及对免疫指标的影响项目编号：江科[2013]83号病例观察表编号：分组：□1-治疗组□2-对照组来源：□1-门诊□2-住院部住院号：（门诊病人不填此项）门诊号：（住院病人不填此项）观察单位：江门市五邑中医院观察科室：肺病科观察者：数据录入者：（一）一般资料1姓名：2性别：□1-男□2-女3民族：□1-汉族□2-少数民族4出生日期：年月日5年龄：岁6身高：cm7体重：kg8文化程度：□1-文盲□2-小学□3-初中□4-高中或专科□5-本科□6-研究生9婚况：□1-未婚□2-已婚□3-离婚□4-丧偶10职业：□1-工人□2-农民□3-职员□4-干部□5-离退休□6-其他11家庭住址：12联系电话：（二）常规检查客观指标治疗前治疗后1年后ALT（U/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）心电图□1-正常□2-异常具体为：□1-正常□2-异常具体为：□1-正常□2-异常具体为：检查日期年月日年月日年月日（三）主要指标主要指标治疗前治疗后1年后CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+IgE（IU/mL）检查日期年月日年月日年月日（四）ACT评分（评分标准详见哮喘控制测试表）治疗前治疗后1年后ACT评分评分日期年月日年月日年月日（五）治疗前后1年内急性发作次数治疗前1年后治疗前后1年内急性发作次数随访日期年月日年月日（六)不良反应不良反应□1-有具体为□2-无研究者签名：日期：年月日哮喘控制测试表(ACT评分表)姓名：年龄：岁性别：□男□女请您根据目前哮喘的情况尽可能如实回答下面的问题，这将有助于您的医生了解您目前哮喘的控制情况。请将对应的序号作为对应分值填入右边的方框。目前情况对应分值1.在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？①所有时间②大多数时候③有些时候④很少时候⑤没有2.在过去4周内，您有多少次呼吸困难？①每天不止1次②一天1次③每周3至6次④每周1至2次⑤完全没有3.在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？①每周4晚或更多②每周2至3晚③每周1次④1至2次⑤没有4.在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？①每天3次以上②每天1至2次③每周2至3次④每周1次或更少⑤没有5.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？①没有控制②控制很差③有所控制④控制很好⑤完全控制总分：您近一年内哮喘急性发作多少次？次日期：年月日