急诊医学重点

1一、总论：1、急诊医学概念:对直接危及生命或对于预知的急性伤病立即进行抢救的所有合理手段的救命救急体制.2、急诊医学的范畴：①、院前急救②、院内急救③、急危重症监护④、急诊医疗体系管理学⑤、急性毒物学⑥、灾害医学3、急诊病人的特点：(1)病情及临床表现多样性和复杂性(2)紧急性，分秒必争(3)收集病史受限（4）了解法律问题，记录详细完整（5）转归：带药离院、观察室、专科病房或ICU（6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断4、急诊诊断原则：1）要把握病人全身各系统的功能状态2）快速判断患者是否存在危及生命的症状体征3）发病机制分析4）及时把握病情变化5、急诊诊断步骤：（1）简明扼要的问诊及快速的体检（序贯式、并进式、追记式）（2）紧急检查（3）进一步的病史询问及体格检查6、急诊医师注意事项：(1)良好医患关系(2)尊重患者(3)社会性（4）自我防护（5）法律知识（6）服务意识（7）协调、协作（8）业务技术7、紧急度与重症度的判断：检伤分类红：有生命危险，需立即抢救黄：重伤但稳定，需尽快处理绿：需要治疗，可以稍迟处理黑：已经死亡，可以稍迟处理白：非伤害撤退，最后处理8、灾害医学：应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学二、危重症之心肺脑复苏1、心跳骤停：指突然发生的心脏有效搏动停止，包括心室颤动、心室静止、无脉性电活动。2、心跳停止的判定①.意识丧失；②.大动脉搏动消失；③.呼吸停止；④.瞳孔散大、光反射消失；⑤.听不到心音；⑥.心电图呈直线、室颤或室扑、电-机械分离。3、呼吸停止的判定：①.自主呼吸消失；②.胸廓运动消失；③.用耳朵贴近患者口鼻，无呼吸、声音，无呼出气流冲击感。4、心肺脑复苏：心肺脑复苏术是抢救心跳骤停、呼吸骤停以及保护和恢复大脑功能的技术。5、徒手心肺复苏程序（BLS）:1)判断环境是否危险(Danger)2)判断患者反应(Response)3)呼救/报警(EMS系统)4)开放气道（Airway）5)人工呼吸（Breath）6)人工循环（Circulation）A－开放气道和检查呼吸:应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸。压额抬颏法、托颌法1）看胸部起伏；2）听出气时呼吸音；3）感觉面颊气体拂面感B－人工呼吸：口对口／鼻呼吸☆连续吹2口气☆缓慢吹气，每次持续＞1秒☆有效指征：胸廓有起伏即可☆通气频率：12～20次／min有高级气道、双人施救时：8～10次／min，通气时不中止按压。C－人工循环:触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。要点★按压部位:两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。★姿势：①中指食指沿肋弓向中间滑移，②中指触到剑突，③另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，④四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。2★按压与放松间隔相等★幅度及频率:用力压：幅度至少5cm，双人按压时，每2min或5个循环（30:2）换人一次，以避免劳累。快速压：至少100次/分钟（所有患者）,尽量不间断★按压/通气比率：（不包括新生儿）非医务人员：30：2（无论单双）医务人员：成人患者：30：2（无论单双）；患者＜8岁，单人时：30：2、双人时：15：2按压有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等。6、电除颤D电极板的安放：一个置于右锁骨与胸骨夹角，一个置于左腋前线与第五前肋间隙水平线交叉处。两个电极相距10cm以上。电量选择：成人（≥8岁）：单向波：一直使用360J；直线双向波：120J（首次）；方形双向波：150～200J（首次）儿童（1～8岁）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg7、停止心肺复苏的指征:复苏成功，当然是停止心肺复苏的指征。较长时间心肺复苏而出现下列情形是终止CPR的指征：心肺复苏已历时30分钟，而心或脑死亡的证据仍持续存在者：(1)瞳孔放大或固定；(2)对光反射消失；(3)呼吸仍没有恢复；(4)深反射活动消失；(5)心电图呈直线（确知循环及呼吸停止已超过15分钟者，不进行心肺复苏。)8、成人徒手心肺复苏流程（BLS）：D判断环境是否危险无危险，从正面接近，表明身份；有危险，合理转移患者R检查患者反应患者不清醒，立即启动EMSS，寻找AED；清除口腔分泌物（头侧位）A开放气道按额抬颏法、抬举下颌法（限医务人员）；判断有无呼吸＜10秒钟（一看、二听、三感觉）B人工呼吸无呼吸：立即吹两口气＞1秒/次，见到胸廓上抬；查大动脉搏动＜10秒钟（限医务人员）C心脏按压(必要时，电除颤D)用力压、快速压，尽量不间断；＜8岁、双人：15：2其余：均为30：2。每2′查动脉搏动＜10秒钟（限医务人员）：无呼吸有呼吸无呼吸有呼吸有大动脉搏动有大动脉搏动无大动脉搏动无大动脉搏动持续CPRC心脏按压B人工呼吸复原卧式、等待救援直到救护车到来每2‘检查一次B/C注意保暖三、危重症之休克和多器官功能障碍重点：休克的定义、分类和急诊处理要点。MODS的概念和急诊处理要点1、休克的定义：由于各种病因造成机体有效循环血容量不足，使全身组织、器官的血流灌注不良，所导致的急性循环功能不全综合症。2、按病因分类（临床常用）：①低血容量性休克②感染性休克③心源性休克④创伤性休克⑤过敏性休克⑥神经源性休克3、休克是一个严重而表现多样的全身性动态病理生理过程，主要诊断依据：①有诱发休克的病因②意识异常③脉搏细速（大于100）或不能触知④四肢湿冷，皮肤指压阳性，3皮肤花纹，粘膜苍白或紫绀，尿少或无尿⑤收缩压＜80mmHg⑥脉压差＜20mmHg⑦原有高血压患者，收缩压下降30%以上。4、休克的常规急诊处理：治疗的关键在于“四个尽”：①尽早去除休克的病因；②尽快（4hr内）恢复有效循环血量；③尽量改善组织的灌注；④尽力维持机体的正常代谢，保护重要脏器功能。注意：补液的原则：先快后慢，先晶后胶，纠酸补钙，见尿补钾。5、感染性休克——在抢救休克的同时积极抗感染治疗。抗生素的使用：尽早、足量、联合。心源性休克——在积极抗休克治疗的同时，注意针对心脏病变镇静止痛、溶栓抗凝、扩冠纠酸、抗心律失常等。6、MODS——多脏器功能障碍综合征：是指一个正常人遭受某种或多种疾病发病后逐渐出现的两个或者两个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。注意区别：MOF（多脏器功能衰竭）是MODS的过去的称呼，SIRS（全身炎性反应综合征）是与多脏器功能衰竭密切相关的一种病症。7、MODS的急诊处理：⑴针对病因治疗：祛除病因。⑵针对内毒素治疗：清除或拮抗内毒素。如：中药、内毒素单克隆抗体。⑶针对炎性介质的治疗：细菌-内毒素-炎性介质并治。如：单克隆抗体、受体拮抗剂、前列腺素、其他炎性介质抑制剂、凝血调节剂、中药。⑷糖皮质激素：抑制免疫，减轻MODS过强的炎症反应，但应注意并发症的观察处理。⑸钙离子拮抗剂：代表药物：维拉帕米（异搏定）、怡尔心、尼莫地平、654-2等。⑹清除活性氧：别嘌呤醇、维生素E、C、阿拓莫兰等。⑺防治DIC：关键是抗凝治疗。⑻支持对症治疗：加强监测。⑼免疫治疗：应用免疫制剂阻断或抑制炎性介质的侵害。⑽基因治疗⑾中医中药：中西医结合治疗。早期：清热解毒，中期：活血化淤，恢复期：补中益气。四、常见急症及其急诊处理重点与难点：发热、呼吸困难、意识障碍、咯血、呕血、急性腹痛、瘫痪、妇产科出血的急诊处理1．正常体温36-37℃，低热：37.1-38℃，中等热：38.1-39℃，高热39.1-41℃，超高热41℃2.发热的处理原则：恢复体温，保护脑细胞，明确病因，病因治疗，预防并发症。①卧床休息，营养支持。②物理降温：温水、酒精、冰袋、帽、床。③药物降温：阿司匹林、柴胡、冬非合剂。④病因治疗：全身、局部。⑤预防并发症，做好各项护理。3.呼吸困难处理原则：开放气道，针对原发病治疗。4.意识障碍：程度——轻度：谵妄、朦胧、嗜睡中度：介于轻度和重度之间，即昏睡状态重度：深昏迷，对外界刺激无任何反应。处理原则：先保命，同时尽快明确病因，积极对症支持治疗，有效防治并发症。5.咯血与呕血的概念及鉴别：咯血：喉以下的呼吸道出血，多伴咳嗽呕血：上消化道的出血，多有呕吐。呕血和咯血都可以引起失血性休克或窒息，成为急性就诊的重要原因。咯血和呕血的鉴别：见下表鉴别项目呕血咯血既往病史消化性溃疡、肝硬化肺TB、支扩、肺Ca前驱症状上腹不适、疼痛、恶心喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射状咯出血液性状咖啡色、暗红、棕黑鲜红伴随症状伴胃内容物有痰液、泡沫状酸碱反应酸性碱性病情演变便血、解黑便数天痰中带血数天46.咯血的急诊处理：①体位：侧卧于患侧，镇静，镇咳②迅速有效止血，防止窒息③常用止血药物：垂体后叶素（注意副作用和禁忌），止血敏，阿托品④治疗原发病：支气管扩张，肺结核，肺癌，心血管病，血液病等7.呕血的急诊处理：①静卧，禁食，吸氧，监测病情②补充血容量：代血浆，NS，输血③止血抑酸药物：垂体后叶素，止血敏，奥美拉唑④手术：双气囊三腔管留置术，胃镜下止血术，开腹修补8.急性腹痛：常见病因：胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肠梗阻、肠套叠、胃肠穿孔、尿结石、肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、宫外孕破裂、腹壁疾病、胸腔疾病、全身性疾病等。体格检查：体格检查时注意病人的一般情况（体位、神志、皮肤颜色、体温、脉搏、呼吸、血压等）重点是腹部检查：视诊腹式呼吸、膨隆与否、对称性、有无明显包块、手术瘢痕、损伤痕迹等。急诊处理：详细采集病史，必要的辅助检查，尽快明确诊断，稳定生命体征，病情明确以前不用解痉止痛药物。9.妇产科出血：是指除月经以外，各种原因引起的女性生殖系统各器官的出血。急诊处理：A迅速查找病因，针对原发病积极治疗B请妇产科专科医生协助处理创伤(一)(重难点：1、常见创伤的处理措施。2、创伤基本操作技术。3、各种颅脑损伤的急救处理。)1.创伤：（各种物理、化学、生物等因素）机械性致伤因素直接或间接作用于机体，导致组织器官局部损伤或破坏甚至发生机体的生理病理变化、功能障碍。多发伤：同一致伤因素，≥两个部位或脏器受伤。复合伤：≥两个致伤因素。原子弹爆炸。多处伤：同一部位或脏器，≥两个创伤。开放性创伤：皮肤破损及下层组织也受到损伤（割伤、撕裂伤或挫裂伤、刺伤、贯通伤、擦伤）。闭合性创伤：皮肤外表完整，而内部组织受到伤害（挫伤、脑震荡、气胸）。2.（掌）创伤的一般救治程序：1）强调现场急救，注意生命安全（心跳骤停、窒息、大出血、气胸等）2）初步检查顺序是ABCDE【A气道，B呼吸，C循环，D神经功能障碍（与心肺复苏不同），E显露】3.（掌）常见创伤的处理措施:1）轻微出血的处理：A伤口局部的清创、包扎；B条件容许时，抗炎、抗破伤风治疗。2）严重出血的处理：立刻设法止血，抬高伤肢，保护断肢（干净纱布，胶袋，冰块4℃）。3）止血方法：①直接加压②抬高伤肢③止血点间接加压④强曲伤肢⑤冷敷⑥止血带止血4.（掌）创伤基本操作技术:1）创伤急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远；先止血后包扎，再固定后搬运。2）止血的方法:A加压包扎止血法,B指压止血法：压住出血处的动脉血管近心脏端。C止血带止血法：注意松紧适度，1小时松开一次，观察远端出血情况，避免组织缺血坏死。3）包扎的方法：使用三角巾或绷带.4）骨折的固定：A目的：是使伤处不活动，防止在运送过程中断骨刺伤血管、神经，以免额外损伤，减轻病人痛苦。B材料：夹板、敷料、三角巾、绷带.C方法：a前臂骨折：两夹板放在掌侧和背侧,b上臂骨折：一夹板放在伤臂外侧,c小腿骨折：夹板置于小腿外侧，夹板长度过膝、踝关节,d大腿骨折：夹板置于伤肢外侧，夹板长度从腋下至足跟,e锁骨骨折：“8”字形固定,f脊柱骨折：重点是防止脊柱弯曲和扭转，不得用软担架和徒手搬运。木板、床板、铲式担架。5)搬运：无论徒手搬运还是担架搬运，注意动作轻柔、准确、迅速，避免病人二次受伤，边搬运边观察病情。5.（掌）各种颅脑损伤的临床表现、诊断和急救处理。5（1）头皮损伤:1)