阿格列汀病例分享

医生姓名：潘毅科室：内分泌二科医院：昆明医科大学第二附属医院职称：主治医师阿格列汀病例分享SACN.DPP.17.05.2657本材料有效期至2019年01月。该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。患者基本信息•年龄：59岁•性别：男•职业：公务员•就诊时间：2017年1月病史概要•主诉：−口干、多饮、多尿1月•现病史：−患者1月前因自觉口干、多饮、多尿等症状，每日饮水约3000ml，尿量与饮水量相当，夜尿2次。体重较前减轻2kg，自测随机微量血糖13.8mmol/L，自服“二甲双胍片500mg/Tid”治疗，症状无明显缓解，在外院就诊，考虑“2型糖尿病”，为进一步诊疗，于我院就诊。•既往史：─高血压病5年，自服“厄贝沙坦150mg/天”，血压控制一般。平日体育锻炼后偶感心悸、胸闷。•家族史：─母亲糖尿病，高血压•个人史：─吸烟20余年，20支/天，饮酒2-4两/周病史概要体格检查生命体征：T:36℃P:88次／分R：18次／分BP：150/80mmHg体重（kg）：79kgBMI(kg/m2)：26.8腰臀比：1.08实验室检查HbA1c：8.7%TC：7.18mmol/L（2.80-6.00mmol/L）TG：4.94mmol/L（0.34-2.20mmol/L）LDL-C：3.86mmol/L（0.82-3.40mmol/L）HDL-C:0.92mmol/L（0.65-1.94mmol/L）UA：502umol/l(155-357ummol/l)实验室检查指标0分1小时2小时3小时血糖（mmol/L）8.7215.914.4812.7胰岛素（μIU/ml）10.2627.3348.7469.32C肽（nmol/ml）1.252.254.026.21馒头餐试验辅助检查心电图：无异常表现胸片：无异常表现腹部B超：轻度脂肪肝，胰、脾、肾无特殊。眼底：大致正常动脉超声：颈动脉、下肢动脉多发强回声斑块诊断与鉴别诊断1、2型糖尿病2、高血压病3、冠状动脉粥样硬化4、脂代谢异常5、高尿酸血症Q1：需要立即开始胰岛素治疗吗？What’syourchoice？Q2：如何合理选择口服药？选择的降糖治疗方案•考虑因素：降糖疗效安全性——肝肾负担、药物间相互作用、低血糖风险、体重影响方案的方便性——病人远期依从性费用治疗方案/剂量的依据和思路•治疗方案：继续OAD•使用的OAD类型：阿格列汀+二甲双胍治疗方案/剂量的描述入院后·日期项目空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前1-16血糖水平7.415.114.211.79.6OAD剂量二甲双胍1000mgbid1-18血糖水平7.213.213.410.29.0OAD剂量二甲双胍1000mgbid1-20血糖水平7.410.611.29.78.2OAD剂量阿格列汀25mgQd+二甲双胍1000mgbid1-22血糖水平6.68.28.7OAD剂量阿格列汀25mgQd+二甲双胍1000mgbid•使用的OAD类型：双胍类、DPP-4抑制剂类•所依据的思路是联合口服降糖药方案可有效控制血糖，多方面调整代谢紊乱，依从性高治疗方案/剂量•饮食：严格低盐、低胆固醇、糖尿病饮食•运动：适当加强运动生活方式干预每周监测2天FPG+餐后2小时血糖血糖监测方案阿格列汀25mgQd+二甲双胍1000mgbid治疗方案/剂量的描述出院治疗方案随访观察经过随访血糖监测日期项目空腹早餐2h午餐2h晚餐2h睡前2-6血糖水平6.68.99.510.47.8OAD剂量阿格列汀25mgQd+二甲双胍1000mgbid2-20血糖水平6.68.89.9OAD剂量阿格列汀25mgQd+二甲双胍1000mgbid3-15血糖水平6.27.97.87.0OAD剂量阿格列汀25mgQd+二甲双胍500mgtid4-17血糖水平6.07.67.2OAD剂量阿格列汀25mgQd+二甲双胍500mgtid出院后随访随访日期2017年3月20日检测结果FPG：5.5-6.0mmol/lPPG：6.0-8.0mmol/lHbA1c：6.5%UA：288umol/lBP：130/70mmHgTC：5.6mmol/lTG：1.7mmol/lLDL-c：1.9mmol/l其他伴随情况每天大便次数1~3次，无腹痛、腹泻，无低血糖发生体重74kgOAD调整或其他降糖措施维持二甲双胍1000mg/Bid治疗；维持降压、降脂治疗治疗体会以患者需求为出发点制定个性化治疗方案是糖尿病长期管理的重要基石2015ADA指南DPP-4抑制剂的作用机制抑制DPP-4活性，增加肠促胰素水平，发挥降糖作用HollanderPA,etal.PostgradMed.2010May;122(3):71-80.进食胃胃肠道肠α细胞：胰腺净效应：β细胞:DPP-4抑制剂胰岛素释放增强和延长GLP-1和GIP对β细胞的作用增强和延长GLP-1对α细胞的作用胰高糖素分泌肠促胰素血糖ENDURE研究：阿格列汀2年持久降糖优于格列吡嗪DelPratoS,DiabetesObesMetab.2014Dec;16(12):1239-46.基线水平7.6%阿格列汀25mg+二甲双胍格列吡嗪5.2mg+二甲双胍*优于格列吡嗪（P=0.010）-0.59一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，2639例2型糖尿病患者在二甲双胍治疗基础上，随机接受阿格列汀12.5mg/d（n=880），阿格列汀25mg/d（n=885）或格列吡嗪（5-20mg/d，n=874），治疗104周，评估疗效与安全性。-0.13(-∞,-0.006)-0.72*ENDURE研究：阿格列汀较格列吡嗪显著增加达标率DelPratoS,DiabetesObesMetab.2014Dec;16(12):1239-46.一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，2639例2型糖尿病患者在二甲双胍治疗基础上，随机接受阿格列汀12.5mg/d（n=880），阿格列汀25mg/d（n=885）或格列吡嗪（5-20mg/d，n=874），治疗104周，评估疗效与安全性。1942.824.148.50102030405060HbA1c≤6.5%HbA1c≤7.0%患者比例（%）二甲双胍+格列吡嗪平均剂量5.2mg二甲双胍+阿格列汀25mgENDURE研究期间阿格列汀低血糖发生率低于格列吡嗪DelPratoS,DiabetesObesMetab.2014Dec;16(12):1239-46.一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，2639例2型糖尿病患者在二甲双胍治疗基础上，随机接受阿格列汀12.5mg/d（n=880），阿格列汀25mg/d（n=885）或格列吡嗪（5-20mg/d，n=874），治疗104周，评估疗效与安全性。阿格列汀25mg+二甲双胍格列吡嗪5.2mg+二甲双胍在中国人群中，无论单药或联合二甲双胍阿格列汀均显著改善血糖控制(中国III期研究)1.潘长玉,等.中华内科杂志2013年11月第52卷第11期.2.2013ADAPoster#1150-PP0.001P0.001®一项阿格列汀在中国地区的III期临床研究，共纳入491例血糖控制不佳(HbA1c7.0%-10.0%)的T2DM患者，根据之前接受的治疗分为：单药治疗组(N=181)、二甲双胍联合治疗组(N=186)与吡格列酮联合治疗组(N=124)，各组在原有治疗基础上随机加用阿格列汀25mg每日1次或安慰剂，评估单药、联用二甲双胍、联用吡格列酮治疗2型糖尿病的有效性和安全性。基线A1C8.05%基线A1C7.98%基线A1C8.05%安慰剂阿格列汀25mg在中国人群中，阿格列汀与安慰剂组低血糖发生率均较低1.潘长玉,等.中华内科杂志2013年11月第52卷第11期.2.2013ADAPoster#1150-P一项阿格列汀在中国地区的III期临床研究，共纳入491例血糖控制不佳(HbA1c7.0%-10.0%)的T2DM患者，根据之前接受的治疗分为：单药治疗组(N=181)、二甲双胍联合治疗组(N=186)与吡格列酮联合治疗组(N=124)，各组在原有治疗基础上随机加用阿格列汀25mg每日1次或安慰剂，评估单药、联用二甲双胍、联用吡格列酮治疗2型糖尿病的有效性和安全性。0.80.8001.61.20.400246810所有…轻至中度…轻至中度…重度低血糖低血糖发生率(%)安慰剂在中国人群中，阿格列汀对患者体重影响与安慰剂相似1.潘长玉,等.中华内科杂志2013年11月第52卷第11期.2.2013ADAPoster#1150-P一项阿格列汀在中国地区的III期临床研究，共纳入491例血糖控制不佳(HbA1c7.0%-10.0%)的T2DM患者，根据之前接受的治疗分为：单药治疗组(N=181)、二甲双胍联合治疗组(N=186)与吡格列酮联合治疗组(N=124)，各组在原有治疗基础上随机加用阿格列汀25mg每日1次或安慰剂，评估单药、联用二甲双胍、联用吡格列酮治疗2型糖尿病的有效性和安全性。-1.55-1.06-0.89-0.76-4-3-2-101单药治疗联合二甲双胍自基线的变化值(kg)安慰剂阿格列汀25mgDPP-4抑制剂可通过GLP-1途径发挥CV保护作用•DPP-4抑制剂具有多重CV保护作用，该作用分为基于降糖作用及独立于降糖作用之外的两方面。DPP-4抑制剂可通过GLP-1途径发挥降糖外CV保护作用。AroorAR,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol2014,307(4):H477-492ScheenAJ.NatRevCardiol2013,10(2):73-84肠促胰素类底物↑GIP↑胰岛素分泌↑GLP-1↑胰岛素分泌↓胰高血糖素分泌DPP-4蛋白酶活性（DPP-4底物）…↑BNP尿钠排泄血管舒张醛固酮拮抗↑SDF-1α促进血管生成促进EPCs动员及归巢↑P物质↑NO释放非酶作用（如结合配体）CVD影响改善血管功能、血管修复/血压/卒中/动脉粥样硬化/缺血-再管注损伤心肌梗死DPP-4抑制剂血糖控制•↓高血糖•↓餐后血脂注：GIP：:抑胃肽；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；SDF-1α：基质细胞衍生因子-1α；EPCs：内皮祖细胞；NO：一氧化氮；BNP：脑钠肽P物质：分布于细神经纤维内的一种神经肽不同DPP-4抑制剂中，阿格列汀对GLP-1的升高作用最为显著•对阿格列汀、利格列汀、维格列汀等不同DPP-4抑制剂的临床药代动力学及药效学探讨显示，不同DPP-4抑制剂对GLP-1升高的倍数存在差异，阿格列汀治疗可使血浆GLP-1水平升高3-4倍。ChenXW,etal.ClinExpPharmacolPhysiol2015,42(10):999-1024.沙格列汀西格列汀维格列汀利格列汀阿格列汀1.5-2倍2倍2-3倍2-3倍3-4倍非拟肽类DPP-4抑制剂拟肽类DPP-4抑制剂不同DPP-4抑制剂对GLP-1的升高倍数阿格列汀还可从其它方面延缓动脉粥样硬化进程改善胰岛素抵抗改善血脂胰岛素抵抗与血脂异常相关•一项基于5,923例受试者的研究对胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）四分位数与血脂水平的相关性进行探讨，结果显示，胰岛素抵抗更严重者混合型高脂血症（CHL）风险增加，且该相关性无种族差异（白种人、中国人、非裔美国人、西班牙裔）ParamsothyP,etal.Metabolism2009,58(2):212-9注：混合型高脂血症（CHL）：平均总胆固醇、LDL-c、甘油三酯水平均升高HOMA-IR四分位数CHL发生率（%）校正年龄、性别后OR（95%CI）校正年龄、性别、种族、BMI后OR（95%CI）Q10.71.01.0Q23.54.85（2.51，9.33）4.50（2.31，8.76）Q33.95.51（2.88，10.6）4.90（2.49，9.46）Q43.64.99（2.60，9.60）4.40（2.18，8.90）HOMA-IR