急性脑卒中的急救

脑卒中的急救脑卒中概述•脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中流行病学脑卒中是美国第3死因每45秒发生1例脑卒中；每3分钟有1例脑卒中患者死亡每年有70万患者发病存活者中有30%to50%致残15%to30%丧失大部分生活能力中国•每12秒有一人发生卒中•每21秒有一人死于卒中卒中的病因穿透性的动脉疾病颈动脉狭窄房颤瓣膜疾病左心室血栓颅内血管粥样病变主动脉弓斑块颈动脉斑块心源性栓子脑卒中的分类缺血性：短暂性脑缺血；脑血栓形成；脑栓塞；出血性：脑溢血；蛛网膜下腔出血；缺血(80%)出血(20%)脑卒中的鉴别诊断鉴别点缺血性卒中出血性卒中脑血栓脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血年龄老年青壮年中老年不定发病安静休息不定活动激动活动激动缓急缓（时日）最急(分秒)急(分时)急(分)头痛呕吐多无多无常有剧烈意识多无多无常有无或有谵忘体征明显明显常有常无脑膜刺激多无多无偶有明显TIA史多见无少见无高血压史有或无无常有无病因动脉硬化心瓣膜病高血压动脉瘤或AVMCT低密度区低密度区高密度区脑室或下腔高密度区MRIT1低T2高T1低T2高T1和T2高T1高DSA血管阻塞血管阻塞血管破裂见AVM或动脉瘤卒中的症状•突发的脸、上下肢麻木或无力，尤其是单侧身体出现症状•突发的意识混乱，说话或对语言的理解困难•突发的一侧或双侧视物障碍•突发的行走困难，头晕，平衡和协调能力缺失•突发的不明原因的严重头痛鉴别诊断•Hypoglycemia低血糖症•HypertesiveCrisis高血压危象•Seizure癫痫发作•SubduralHematoma硬膜下血肿脑卒中急救四步骤–快速识别脑卒中的症状和体征；–立即呼叫紧急医疗服务，采取优先的处理；–通知接受医院，尽快转送；–到达医院后，紧急的急诊室分流，临床、实验室、影像学评估，准确的诊断和合适的治疗。院前急诊科急救治疗住院治疗现场评估•边转送边评估•ABC’s•生命体征•心律•血糖•目击者随行和携带相关病历资料院前卒中审核量表院前卒中审核量表1.患者姓名：＿＿＿＿＿＿2.信息∕病史来源：＿＿＿＿＿□患者□家属□其他3.最后被发现正常或清醒的时间审核标准是不详否4.年龄＞455.无癫痫发作或癫痫病史6.症状持续时间＜24小时7.患者平时非卧床或坐轮椅血糖在60和4009.仅单侧无力（口角歪斜或肢体无力）一侧脸下垂平举的一侧上肢下垂是不详否全部是通知接受医院可疑脑卒中患者院前处理指引：•推荐：•ABCs•心电监护•建立静脉通路•吸氧（如SPO292%)•评估有无低血糖；•禁食•通知接受医院急诊科•就近快速转送至有治疗急性脑卒中条件的单位可疑脑卒中患者院前处理指引：不推荐:•葡萄糖——非低血糖患者应用•过度降血压•过多静脉输入液体急诊治疗的目标•接到院前通知，做好相应准备•急诊科快速评估•脑卒中发作时间3hr.•Door-to-CTscan（入科到CT检查）25mins•CT-to-RadiologistReading（CT出结果）20mins•IVTPAadministration15mins•(Door-to-needle入科至用药时间60mins.)TimeisBrain——F.A.S.T.•F:FACE突发一侧脸部下垂•A:ARM突发一侧肢体麻木、动作笨拙、无力•S:SPEECH突发说话困难或语言理解障碍：口齿模糊•T:TIME立即呼救，入院治疗急救处理:重要器官的保护ABCAirway-保障?Breathing–氧浓度,充血性心力衰竭?Circulation–血压过高或过低房颤?急救处理:病史收集•症状发作或后发现正常的时间•相关时间(呼救,工作,驾驶，看电视)•从目击者处得到证实•过去的症状或先兆/短暂性缺血发作•鉴别诊断(低血糖症、高血压危象、癫痫发作、硬膜下血肿)急救处理:一般处理•吸氧•心电监护和12导联心电图•抽血化验（血常规、血生化、凝血功能等）•联系CT检查，必要时X光检查•联系神经科医生会诊•NIHSS评估•告知患者及家属谈话•联系病房，安全转送“TimeisBrain”•卒中的治疗是一个补救程序•大脑损伤的程度取决于:–局部脑血流量–缺血持续的时间•实验证据证明神经组织在缺血的首4-6小时内通过再灌注得到的恢复是有显著价值的。卒中是可治之症•发病3h内IVtPA（TissuePlasminogenActivator组织纤维蛋白溶酶原激活剂）是受到认可的(NINDS)•发病6h内动脉内治疗被证实是安全和有效的(PROACTII)•动静脉联合治疗效果优于IVt-PA(InterventionalManagementofStroke-IMS)•机械和激光导管技术让我们看到更大的希望。(Angio-Jet)组织纤维蛋白溶酶原激活剂•组织纤维蛋白溶酶原激活剂是人体固有的物质，重组的TPA将纤维蛋白溶解酶原转换成纤溶酶，后者依次将纤维蛋白分解为纤维蛋白原，从而溶解血栓。静脉TPA溶栓的优点NINDS国立神经病及中风研究所的研究证明接受tPA治疗的患者相比于使用安慰剂治疗的患者，其6个月和1年最小或无残疾率高出30%卒中治疗：溶栓时代是否考虑溶栓发作时间6hrsCT检查无出血凝血功能正常(INR1.5)保持BP220/120阿司匹林325mg嚼服预防深静脉血栓-肝素5000SQBID否是保持BP185/1103hrs-IVtPA3-6hrs-Intra-arterialt-PA急性缺血性卒中的血压管理非溶栓治疗溶栓治疗BP220/120MAP130时拉贝洛尔10-30mgIVq10-15min依那普利0.625-1.25mgIVq6-8hrsprn硝普钠0.5-1.0µg/kg/mincont.IV尼卡地平2.5-15mg/hrcontinuousIVDBP140时硝普钠0.5-1.0µg/kg/mincont.IV尼卡地平2.5-15mg/hrcontinuousIVBP185/110长效硝酸甘油1-2inches拉贝洛尔10-30mgIVq10-15min依那普利0.625-1.25mgIVq6-8hrs(留意血管性水肿)tPA使用剂量•0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；•剂量的10%静脉注射，时间超过1分钟；•余下的90%静脉滴注，时间超过1小时。•r-tPA剂量表治疗的时间要求•发病3h内IVtPA•发病6h内动脉内治疗t-PA溶栓前的准备溶栓治疗检查表:选择标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择是)是年龄＞18岁确诊为缺血性脑卒脑卒中发作时间180minutes溶栓治疗检查表:淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否)否头部CT检查显示颅内出血仅为轻微的卒中症状或正在快速的恢复尽管CT检查是正常的，但高度可疑为蛛网膜下腔出血活动性内出血（如：3周内有消化道出血或尿道出血)已知有出血倾向，但不限于以下几点—血小板计数100000mm3—患者PTT升高，48小时内接受肝素治疗—患者PTT升高，近期内使用抗凝药物（如：华法林）溶栓治疗检查表:淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否)否三个月内做过颅内手术、头部创伤、发生过中风14天内做过大手术或严重创伤7天内做过腰椎穿刺近期做过无法压迫止血部位的动脉穿刺颅内出血史，动静脉畸形或动脉瘤脑卒中开始发作时被目击有癫痫发作近期发生过急性心肌梗死SBP185mmHg/DBP110mmHg;（监测数次后确定）血压需经治疗后方可控制在上述范围者tPA溶栓并发症•最危险的并发症是颅内出血：•最早表现为：剧烈头痛和呕吐并发症护理•任何生命体征或神经系统症状的显著改变，立即汇报；•任何出血征象；立即汇报；•如有可疑颅内出血征象，立即汇报；•首24小时卧床休息；避免中心静脉穿刺、动脉穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非类固醇消炎药；tPA溶栓护理•溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;•吸氧（维持SPO2＞95%）；•持续心电监护，及早发现心脏并发症；•持续观察生命体征，SPO2和神经系统症状，连续2次监测SBP＞180或＜120mmHg，DBP＞105或＜70mmHg，应引起注意；•记录出入量，保证足够液体摄入，必要时通过静脉输入液体。血管内介入治疗•MERCI血栓取出器(MechanicalEmbolusRemovalinCerebralIschemia)•螺旋形软塞设备•FDA批准•治疗缺血性脑卒中的机械装置脑卒中护理–每4小时监测生命体征和评估神经系统体征(NIHSS)，直至患者出院；–经鼻吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；–心电监护；–预防深静脉血栓DVT，尤其是卧床患者考虑使用抗凝药物脑卒中护理–预防消化道疾病（应激性溃疡、出血等）–维持合适的、稳定的血糖浓度；–记录液体出入量I&O–预防压疮–被动活动患者肢体，防止肢体挛缩，促进患者早日活动脑卒中护理–疼痛管理：头痛时可给予对乙酰氨基酚，SAH可给予阿片类止痛药,恶心呕吐患者可给予止吐剂；–早期活动可促进康复，预防并发症；–对患者进行评估，制定出院计划；脑卒中护理–护理目标:防止跌倒，24-48小时内开始活动–患者开始饮食前应进行吞咽功能的评估；–患者如可疑合并肺炎或尿路感染，应予积极治疗；–早期健康干预，防止脑卒中复发脑卒中的危险因素及其干预管理•脑卒中的危险因素分为可干预和不可干预两种。年龄、性别、种族、家族遗传属不可干预的危险因素。脑卒中的危险因素及其干预管理•高血压•糖尿病•血脂异常•颈动脉狭窄•肥胖•缺乏体育运动•代谢综合征•心脏病•吸烟•饮酒•饮食不合理•情志调护•其他可能危险因素脑卒中患者健康教育•戒烟•健康饮食•控制胆固醇•加强体育运动•降低血压•限制饮酒，禁服违禁药品•维持正常的血糖•遵医嘱服用抗血小板药物