中医内科住院病历范文.doc

中医内科住院病历范文名字:陈祖华性别:男病案号:121109年纪:56岁婚况：已婚工作：务农出生地：武汉民族：汉国籍：我国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时刻:2012年04月12日10时07分病史收集时刻：2012年04月12日10时20分病史陈述者：患者自己牢靠程度：牢靠发病节气：清明主诉：头晕目眩一周，加重二天。现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳动后加重。在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来并且症状加重而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自若，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有肢体麻痹，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。既往史：素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、工作病史。因作业性质，素常夜间劳动较多，易受寒湿，长时间睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。婚育史：25岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。宗族史：爸爸妈妈早年逝世，死因不详。望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑驳，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、散布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜明晰，双瞳孔等大等圆，对光反响活络。外耳道晓畅，无反常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空隙正常，乳房巨细正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平整，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两边肌肉无严重。关节无红肿，活动度正常，无变形，双下肢无水肿。舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。闻诊：言语流利，表达明晰，对答自若，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等反常声响。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。问诊：患者陈祖华，男，56岁，一周前无显着诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。因作业性质，素常夜间劳动较多，易受寒湿，长时间睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。爸爸妈妈早年逝世，死因不详。爱人及子女身体健康。切诊：头颅无反常凸起洼陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输尿管无压痛点。脉象：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。体格查看：T36.5℃，P81次/分，R20次/分．BPl20/80mmHg。，身形较稳健，。言语明晰，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等反常声响。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无变形，关节无红肿、痛苦，活动度正常，无变形，双下肢无水肿，无显着肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。四诊摘要：患者陈祖华，男性，素常身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，无不良嗜好，无吸烟史，少数喝酒。一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有右侧肢体麻痹，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。辨证剖析：从四诊来看，缓慢起病，因为患者素常夜间劳动较多，易受寒湿，加之睡觉较少，身体较为疲倦致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻痹，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，头绪受阻为多见，故确诊为:中风-瘀血阻窍证。因患者头绪空无，风邪入中，气血运转不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精力不振，神疲倦力并见;舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。总归：本病可属中医“晕厥”之瘀血阻窍”领域，但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属真假搀杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血缺乏为虚、为本。西医确诊根据：（1）缓慢起病，首要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有肢体麻痹，且劳动后加重，（2）.发病至今仍以疲倦为重。辅佐查看：缺入院确诊：1、中医确诊：中风--风邪入中，瘀阻络脉，2、西医确诊：（1）脑供血缺乏（2）脑梗塞，辨别确诊：1.中医辨别确诊：中风-中经络—晕厥相辨别，晕厥证无肢体或偏一侧麻痹为特色可资辨别西医辨别确诊：应与脑血管意外等疾病相辨别。后者以忽然昏倒，半身不遂等相差异。医治方案:1、中医内科护理惯例二级护理，低脂低钠饮食。2、留意歇息，完善入院各项查看。待院外CT查看成果提示后再作进一步确诊。3、中医中药：①中药针剂：血塞通注射液静脉滴注。②中药汤剂：治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定）。4、西医医治：①长春西汀注射液静脉注射②能量合剂等支撑疗法。③对症处理。医师签名:朱++