CSII剂量调整解读指解读成志锋

胰岛素泵治疗（CSII）胰岛素剂量调整方法哈尔滨医科大学附属第四医院：成志锋教授基础输注与大剂量输注基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量（U）/h表示临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率餐前大剂量：在正常进食三餐时输注的胰岛素量补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量中国糖尿病防治指南血糖控制目标项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）＜6.56.5～7.5＞7.5中国糖尿病防治指南.2007版.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者空腹血糖70~100mg/dl（3.9-5.6mmol/L）餐后血糖90~140mg/dl（5.0-7.8mmol/L）HbA1c7.0%孕妇血糖控制目标中国糖尿病防治指南.2007版.每日胰岛素剂量计算未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为：T1DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5）T2DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8）已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%～100%)*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算具体可根据患者血糖控制情况而定：使用泵以前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量×（75%～85%）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量×（100%）每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量胰岛素泵用量分配方法图例基础量餐前量每小时基础率早中晚用泵时胰岛素总量×50%×50%40%30%30%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。胰岛素泵基础量调整方法CSII调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）黎明现象，可将基础率加倍，特别是5am—7am，胰岛素剂量甚至可从凌晨3：00开始。考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但低于黎明时分的基础率。每次调整基础率应增加或减少0.1u—0.4u/小时例如：2型患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点或11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.2U—0.4u逐步达到目标。临床上基础率常从4－6段开始胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50%两个峰时：5:00-7:0016:00-18:00两个谷时：11:00-14:0023:00-2:00正常人基础胰岛素分泌0:003:009:0012:0016:0020:0024:00正常中国人基础胰岛素分泌的特点设立6段基础率模式•基础率的设置会提前1-2hCSII初始每日基础率设定方法-系数法0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.6R1.2R1.0R0.9R1.1R0.8RR=24小时基础总量（u）24小时（h）（R表示平均每小时基础率）0:003:009:0012:0016:0020:0024:00CSII初始每日基础率计算－举例关某：男，47岁，2型DM.6年，体重91Kg,身高180cm，每日注射胰岛素44U，两短两中治疗不理想后带泵。－确定带泵日总量44U，基础率给予44×50％＝22U－根据血糖监测结果给该患基础率设置成6段：－计算每小时基础率：R=22U÷24＝0.9U/h,因夜间代谢率较低，给予较低的基础率，黎明时或黄昏时受升糖激素影响，可将基础率增加，因此6段基础率分布设为－－经过7天血糖监测调整，该患最终使用6段基础率，空腹血糖达标，基础总量用短效胰岛素29.0U。－0:00-3:00：0.6×0.9u/h=0.5－3:00-9:00:1.2×0.9u/h=1.1－9:00-12:00:1.0×0.9u/h=0.9－12:00-16:00：0.9×0.9u/h=0.8－16:00-20:00：1.1×0.9u/h=1.0—20:00-24:00:0.8×0.9u/h=0.7CSII初始每日基础率设定方法-6段查表法基础量总量(u)时间段6810121416182022242628300:00-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.93:00-9:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.69:00-12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.212:00-16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.216:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.320:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.0初始带泵基础率设定－举例关某：男，47岁，2型DM.6年，体重91Kg,身高180cm，每日注射胰岛素44U，两短两中治疗不理想后带泵。－确定带泵日总量44U，基础率给予44×50％＝22U－用6段查表法给该患初始基础率设置成6段：基础率调整分段整日期0:00-3:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:003月2日0.61.20.90.81.00.8CSII基础率调整过程－举例日期早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前10：00凌晨3：003月3日9.111.410.213.24.28.95.75.03月4日8.410.28.19.67.48.56.65.83月5日7.28.55.48.16.38.15.85.4血糖监测记录问到信息：下午单位乒乓球赛，打了半小时球关某：男，47岁，2型DM.6年，体重91Kg,身高180cm，每日注射胰岛素44U，两短两中治疗不理想后带泵。使用短效胰岛素。血糖控制要求达到理想目标。早餐7：00；午餐12：00，晚餐18：00。经过5天血糖监测调整，该患最终使用6段基础率，空腹血糖达标，基础总量用32.2U。日期0:00-3:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:003月2日0.61.20.90.81.00.83月4日0.61.41.20.81.00.83月5日0.81.61.41.01.20.93月6日0.91.81.31.01.30.9基础率调整分段整3月3、4日、全天空腹血糖多数偏高，所以3月5日全天基础率各段均上调0.2，用CGMS观看基础血糖时更容易理解为什么上调0.2因早餐前血糖8.4，因此在此段增加基础率0.2u/h因3月5日午餐前5.4，因此3月6日基础率减少了0.1血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段应每天监测4～7次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。血糖监测及胰岛素剂量调整（续）达到治疗目标后每日自我监测血糖2～4次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率围手术期：具体情况具体分析合并其他用药：如强的松，需增加基础率胰岛素泵大剂量调整方法大剂量分类概念餐前大剂量补充大剂量校正大剂量在调整餐后血糖前，首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求或：用CGMS监测，或：连续查餐前血糖，确认餐前血糖的波动不超标在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整CSII餐前量调整原则每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量补充大剂量和校正大剂量补充大剂量补充大剂量（单位）=食物的碳水化合物含量（g）/碳水化合物系数（g/单位）校正大剂量校正大剂量=（实测血糖－目标血糖）/胰岛素敏感系数VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.敏感系数：1500原则－短效（常规）胰岛素1800原则－超短效（速效）胰岛素定义：注射1单位胰岛素后血糖降低的数值(mmol/L)CSII校正大剂量-胰岛素敏感系数SkylerJSet，DiabetesCare19821500/1800每日总量×18ISF=校正大剂量的方法——CSII校正大剂量计算方法补充大剂量=ISF=胰岛素敏感系数实测血糖—目标血糖ISF计算公式CSII校正大剂量计算方法－举例某患者，每日短效胰岛素总量为40个单位(设定患者血糖控制目标为7.2mmol/L)胰岛素敏感系数：ISF=1500÷（40×18）=2.0mmol/l如果餐前给6u餐前量，餐后2h血糖为15mol/L需补充大剂量胰岛素:（15mmol/L-7.2mmol/L)÷2.0mmol/l=3.9u即表示次日该患餐前量可调整为:6＋3.9＝9.9u表4应用短效胰岛素患者胰岛素敏感系数快速查阅表当前每日胰岛素总量（U）胰岛素敏感系数(mmol/L)108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.6ChandraB.,etal.California,TorreyPinesPr,2003CSII剂量调整方法恢复打针剂量参考如何由胰岛素泵治疗转化为多次皮下注射胰岛素治疗改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵本次餐前大剂量+本次餐前至下次餐前的基础输注量总和睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和如何由胰岛素泵治疗转化为多次皮下注射胰岛素治疗（续）改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量三次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案餐前皮下注射胰岛素剂量：泵相应餐前大剂量睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量胰岛素泵剂量和程序设定的一些方式为减少血糖波动，可按照30原则或50原则衡量是否应该调整胰岛素泵剂量灵活应用三种餐前大剂量波形：常规餐前大剂量方波餐前大剂量双波餐前大剂量常规餐前大剂量方波餐前大剂量双波餐前大剂量使用胰岛素泵时发生低血糖应如何处理了解发生低血糖原因并处理低血糖检查泵是否工作正常设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量降糖药物的洗脱期根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物