第八节慢性阻塞性肺疾病(护理)

第八节慢性阻塞性肺疾病临床护理教研室王一玲授课内容慢性阻塞性肺疾病概念病因发病机制临床表现并发症辅助检查诊断要点治疗要点预防护理慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。一、概念慢性阻塞性肺疾病气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。内科护理学第二章第八节慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺气肿终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病三环理论-ATS慢支炎肺气肿哮喘气流阻塞COPDAdaptedfromSnider1995内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病为什么关注COPD？发病率高发病率不断增加社会经济负担重内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病COPD的严峻形势与病因WHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关45岁后的患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病COPD的危害性2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病国外COPD现状在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万医疗费用估计达到147亿美元。内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病表3各地区有差别，男女之间有差别引自程显声等.中华结核和呼吸杂志1998.21：749地区北京湖北辽宁合计15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)男不同地区15岁以上人群COPD患病率我国COPD现状人数例数患病率(%)人数例数患病率(%)人数例数女合计内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病内科护理学第二章第八节慢性支气管炎continue二、病因与发病机制（慢支）外因:1、吸烟2、感染是COPD发生发展的重要因素3、空气污染4、过敏5、气候内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神经功能失调内科护理学第二章第八节慢性支气管炎continue二、病因与发病机制二、病因与发病机制（肺气肿）1、引起慢支的各种因素,吸烟为主要因素。内科护理学第二章第八节2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡阻塞性肺气肿蛋白酶遗传中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）COPD的发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬功能下降粘液分泌增多纤毛运动减退气道慢性炎症气道重塑气流受限反复感染慢性阻塞性肺疾病COPD病理学特点气道炎症粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变炎症细胞数量/活性增加:-巨噬细胞,粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病COPD的病理改变内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病三、临床表现（Clinicalsituation)慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染:粘稠或脓性喘息和胸闷、气短呼吸困难标志性症状进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重症状※生活质量下降，甚至丧失劳动能力内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病三、临床表现晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑内科护理学第二章第八节continue※慢性阻塞性肺疾病三、临床表现（Clinicalsituation)叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱※内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病我们看到的只是冰山上的一角内科护理学第二章第八节COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病COPD诊断不足日本的流行病学调查2,700名患者从20,000个家庭中随机抽取年龄40岁,吸烟史15年,肺功能检查筛选校正后发病率为9.1%=530万患者而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2%=22万患者YoshinosukeFukuchi内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病COPD诊断不足2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问受访者肺功能检查的结果受访者之前是否被诊断为COPD结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有2470万COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为980万前者是后者2.5倍内科护理学第二章第八节COPD严重程度分级（GOLD）分级特征0:危险期正常肺功能慢性咳嗽、咳痰I:轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰II:中度COPDFEV1/FVC70%预计值30%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、气促III:重度COPDFEV1/FVC70%预计值FEV130%预计值或50%预计值加上呼吸衰竭的临床征象内科护理学第二章第八节四、并发症（Complication)慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病五、辅助检查肺功能检查X线检查胸部CT检查实验室检查内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病五、辅助检查内科护理学第二章第八节continue肺功能测定FEV1/FVC%＜70%FEV1＜80%预计值时可确定为不能完全可逆的气流受限。慢性阻塞性肺疾病辅助检查—肺功能检查FEV1/FVC%＜60%，MMV＜80%，RV/TLC＞40%。内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病辅助检查—X线检查早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病辅助检查—CT检查CT检查能够更准确地判断肺气肿对肺气肿的严重程度进行定量分析内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病辅助检查—实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭血液检查：判断有无感染痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病六、诊断要点•慢支病史肺气肿的临床表现胸部X线检查肺功能检查内科护理学第二章第八节COPD的诊断诊断金标准慢性阻塞性肺疾病七、治疗治疗目标防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病七、治疗要点急性发作期控制感染祛痰、止咳解痉、平喘：β2受体激动剂、茶碱类内科护理学第二章第八节continue慢性阻塞性肺疾病七、治疗要点戒烟控制感染家庭氧疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗内科护理学第二章第八节缓解期慢性阻塞性肺疾病护理评估1、病史（1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。（2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。（3）询问病人有无即往史、患病史。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。内科护理学第二章第八节七、护理慢性阻塞性肺疾病2、身体评估（1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2）精神意识状况（3）营养状况（4）皮肤和粘膜（5）胸部检查内科护理学第二章第八节护理评估慢性阻塞性肺疾病护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、营养失调，低于机体需要量4、焦虑5、睡眠形态的紊乱内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病1.环境和体位室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。内科护理学第二章第八节护理措施—气体交换受损※慢性阻塞性肺疾病2.病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。3.呼吸肌功能锻炼1）腹式呼吸法：2）缩唇呼气法：内科护理学第二章第八节护理措施—气体交换受损※慢性阻塞性肺疾病4.用药护理5.给予氧疗低流量低浓度持续给氧，流量1~2L/分，每日15小时以上，以提高氧分压。内科护理学第二章第八节护理措施—气体交换受损※慢性阻塞性肺疾病6.体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。内科护理学第二章第八节护理措施—气体交换受损※慢性阻塞性肺疾病1、病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。内科护理学第二章第八节护理措施—清理呼吸道无效※慢性阻塞性肺疾病2、用药护理用药后观察药物疗效。（1）止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。（2）祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。内科护理学第二章第八节护理措施—清理呼吸道无效※慢性阻塞性肺疾病3、保持呼吸道通畅指导痰多粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、α-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流内科护理学第二章第八节护理措施—清理呼吸道无效※慢性阻塞性肺疾病1.评估病人的营养状况及饮食习惯2.饮食指导高热量、高蛋白、高维生素饮食补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g水1500ml/d少食多餐内科护理学第二章第八节护理措施—营养失调※慢性阻塞性肺疾病3.增进食欲保持口腔清洁进餐前适当休息，避免不良刺激经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食提供舒适的进餐环境餐后避免平卧4.必要时静脉补充营养内科护理学第二章第八节护理措施—营养失调※慢性阻塞性肺疾病护理措施—焦虑1.评估病人的心理活动2.心理护理医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。内科护理学第二章第八节※慢性阻塞性肺疾病护理措施—焦虑3.缓解焦虑外出散步、听音乐、养花、下棋等4.家庭支持指导病人家属了解康复治疗的重要性内科护理学第二章第八节※慢性阻塞性肺疾病内科护理学第二章第八节continue1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。2．避免诱发因素有条件者改善生活环境。保健指导：慢性阻塞性肺疾病保健指导：3．家庭氧疗①了解氧疗的目的、注意事项；②注意安全：供氧装置周围严禁烟火③导管须每天更换，以防堵塞；④监测氧流量有条件者最好购置制氧机。⑤防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病保健指导：4、营养支持提供合理的饮食，改善病人的营养状况。5、体育锻炼和呼吸肌锻炼6、加强心理护理内科护理学第二章第八节慢性阻塞性肺疾病测测你是否是COPD的高危人群1．你经常咳嗽吗？2．你经常咳出黏痰吗？3．你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物