胸腺瘤-胸腺肿瘤分类诊断及免疫表型分析

胸腺肿瘤分类诊断及免疫表型分析正常胸腺组织正常胸腺组织基本免疫表型胸腺瘤有用的形态学术语•1.包膜完整：多伴有完整/不完整包膜，对判断临床Masaoka分期及亚型有用。•2.浸润：•（1）微小浸润--与包膜的关系、与脂肪组织的关系•（2）广泛浸润—与邻近组织的关系，包括心包、血管及肺。•3.种植型转移、淋巴结转移及远端转移。•4.发生部位：前纵隔。关于Masaoka分期•Masaoka分期系统是以浸润范围为基础，临床应用最为广泛的分期系统，与5年、10年生存率相关。•Ⅰ期：肉眼肿瘤包膜完整，显微镜下没有包膜浸润。•Ⅱ期：肉眼见有周围脂肪浸润、纵膈胸膜浸润或者镜下有包膜浸润。•Ⅲ期：肉眼可见周围器官浸润（心包、血管、肺）。•Ⅳa期：胸膜或心包播散。•Ⅳb期：淋巴道或者血道转移。（一）A型胸腺瘤•概述：发病率较低，32-83岁，1/4患者有肌无力表现。•1.大体观：境界清楚、包膜完整，质硬，结节状或分叶状，可有囊形成，切面多呈灰白色，纤维带不明显，有包膜钙化的现象。•2.细胞的构成：肿瘤细胞几乎全由梭形细胞/卵圆形细胞构成，极少有淋巴细胞。•3.结构：大多为实性片状结构，缺乏特征性结构，但是可见①脑膜瘤样结构②菊形团③腺样结构④血管瘤样结构⑤Masson血管瘤样突起⑥血管瘤样结构⑦血管周间隙（少）。•4.细胞特点：核型温和，染色质散在，核仁不明显。可见有少量淋巴细胞。•5.IHC特点：•上皮细胞：•①除CK20之外，其余CK系列抗体几乎均着色，推荐使用CK19及CK5/6。•②Ⅳ型胶原（CollagenⅣ）。•③P53、Ki-67表达极低甚至缺失。•④CD20灶+，CD5-、CD57-。•淋巴细胞：•①CD3+、CD5+的T细胞。•②CD1а+、CD99+的未成熟T细胞。•③CD20除了在上皮及微结节周围之外，其余缺失。•推荐组合：CK、CK5/6、CK19、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD57、P53、Ki-67。（二）AB型胸腺瘤•概述：发病率较高，29-82岁，14%患者有肌无力表现。•1.大体观：境界清楚、包膜完整，质硬，多为大分叶状，切面多呈黄色结节状，有明显的纤维条索分割。•2.细胞的构成：A区+B区，A区为梭形细胞区，但比例往往比较低，肿瘤多为B区，B区淋巴细胞大多与上皮细胞对半。•3.结构：A区B区可以混合在一起，也可以不连续片状分布。缺乏胸腺小体，罕见髓样分化。•4.细胞特点：A区细胞特点=A型胸腺瘤特点。B区细胞不同于B1、B2及B3特点，主要由小的多角形细胞构成，胞核小而卵圆形，胞浆淡染，核仁不明显。如果为混合区，则其A型上皮细胞散布于B区细胞中，呈长梭形纤维母细胞样。5.IHC特点：上皮细胞：①除CK20外，其余CK系列抗体几乎均着色，A、B区均表达CK19及CK5/6；B区表达CK14效果好；A区表达CollagenⅣ、B区不表达；A区梭形细胞表达EMA。②P53、Ki-67表达极低甚至缺失。淋巴细胞：①CD3+、CD5+的T细胞。②CD1а+、CD99+的未成熟T细胞。推荐组合：CK、CK5/6、CK19、CK14、EMA、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD57、TdT、Ki-67。（三）B1型胸腺瘤•概述：罕见，平均年龄41-47岁，18-56%患者有肌无力表现。•1.大体观：境界清楚、包膜完整，灰红、细腻、鱼肉状，可以有厚的纤维包膜。一个字概括“嫩”。•2.细胞的构成：类似于正常胸腺组织。•3.结构：可见囊性扩张区。巨噬细胞在其间分布，如同“满天星”现象。•4.细胞特点：肿瘤细胞少而小，核染色淡，圆形，可见小核仁，散在分布，绝不成团。周围为非肿瘤性的T淋巴细胞，膨胀性生长，显示为如同正常胸腺组织一样的分叶状结构。5.IHC特点：上皮细胞：①CK19+，CK7、CK14、CK18灶阳。②Ki-67表达低。注意：CK19弥漫阳性表达，但其表达强度显著低于B2型。淋巴细胞：皮质内T细胞：CD1α、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。髓岛内T细胞：CD3、CD5阳性的成熟T细胞。推荐组合：CK、CK5/6、CK19、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD43、TdT、CD1α、CD99、Ki-67。（四）B2型胸腺瘤•概述：发病率高，平均年龄47-50岁，大多数患者都有肌无力表现。•1.大体观：包膜完整，“小分叶”或者界限不清。多侵犯周围组织或器官，切面质软或韧、坚实。可发生囊性变或者出血。2.细胞的构成：上皮与淋巴细胞几乎对半。3.结构：小叶状结构；有较多的血管周间隙；上皮多镶嵌于背景中；小叶状生长；肿瘤细胞排列成疏松网状结构，很少出现片状排列的特点，可沿血管排成栅栏状。4.细胞特点：上皮细胞大，多角形，核透亮，染色质稀疏、核仁明显，比B1型核仁明显，上皮细胞大，多角形，核透亮，染色质稀疏、核仁明显，比B1型核仁明显5.IHC特点：上皮细胞：①100%CK19++、CK7+、CK5/6+、CAM5.2+。②CK20-、EMA-、CD5-、CD20-。注意：CK19弥漫强阳性表达，但其表达强度显著高于B1型。淋巴细胞：皮质内T细胞：CD1α、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。髓岛内T细胞：CD3、CD5阳性的成熟T细胞。推荐组合：CK、CK5/6、CK19、CollagenⅣ（如怀疑含有A的成分则可以加做该抗体）、CD3、CD20、CD43、TdT、CD1α、CD99、Ki-67。（五）B3型胸腺瘤•概述：发病率高，平均年龄45-50岁，多数患者有肌无力表现。•1.大体观：大多无包膜，均质、细腻，但稍硬，可有纤维分割，灰红色，未必会显示周围组织浸润。有包膜或者的可出现囊性变、钙化。2.细胞的构成：上皮细胞成片分布，夹杂有少量的淋巴细胞，淋巴细胞在局部可以集中出现。3.结构：上皮细胞成片分布，间隔内和血管周围间隙可出现淋巴滤泡。4.细胞特点：肿瘤细胞多为泡状核，但没有B2那么透明，B3核小、核形温和但核仁相对少见。5.IHC特点：上皮细胞：①100%CK19++、CK7+、CK5/6+、CK10+、CK8+、CD57+。②EMA灶+、CD5-、CD20-。注意：CK19弥漫强阳性表达，但其表达强度显著高于B1型。上皮内淋巴细胞：CD1α、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。推荐组合：CK+、CK5/6+、CK19+、CD57+、CD3-、CD20-、TdT+、CD1α+、CD99+、Ki-67。第六胸腺癌•1、胸腺鳞癌•概述：最常见，常侵犯周围组织及肺。多发生于中年人，但也常可见到年轻人。•大体观：质硬、不规则、无包膜、灰白灰黄色、大多伴有坏死。•细胞比例：以巢团状肿瘤细胞为主，淋巴组织稀少。•组织结构：成巢。•细胞形态：分化多较差，细胞明显异性，具备大多数癌的特征。•IHC特征：①CK5/6、P63、P40、CK34βE12等鳞癌标记的抗体大多数表达阳性。•②多数胸腺癌标记：CD5、CD117及CD70。病例分析•患者：男•年龄：9岁•部位：前纵膈•临床诊断：淋巴瘤类型大体细胞比例细胞形态结构IHC关键指标A包膜完整，结节状或分叶状，质硬。绝大多数为梭形细胞，淋巴细胞少梭形上皮细胞为主，也可为卵圆形细胞上皮密集实性或车辐状，可呈Masson血管瘤样结构CK19、CollagenⅣAB大分叶状，有明显纤维条索分割。B区淋巴细胞与上皮细胞对半，夹杂的上皮细胞，小空泡状，透明梭形，显著小核仁A区为梭形细胞区，A区较少。也可为A、B区混杂。CK19、CK14、EMA、CollagenB1嫩。淋巴细胞多，上皮细胞少或HE看不到，核型温和，上皮细胞梭形，核型温和髓样分化，满天星CK5/6、CK19B2小分叶，灰白，较硬。上皮与淋巴几乎对半核透亮，核仁明显镶嵌的结构，小叶状生长，血管周裂隙CK5/6、CK19B3质地中等或稍硬，均质，较细腻，可有纤维分割。上皮成大片状分布，夹杂少量淋巴细胞泡状核，但没有B2透明，B3核较小，核型温和，核仁相对B2少上皮细胞成片状分布，血管周裂隙CK5/6、CK19癌不规则，无包膜，硬，伴有坏死。成巢团状，淋巴少分化差，异性明显呈巢团状分布CK5/6、P63、P40、CD5、CD117第七化生性胸腺瘤•概述：罕见，中年男性发病率相对高。•大体：界限清楚，有包膜，质中，可侵犯周围组织。•镜下：境界清楚，无分叶状结构。具有典型双向性结构，由互相盘绕的上皮岛和束状梭形细胞构成小梁吻合岛。细胞呈卵圆形、梭形或者胖梭形，泡状核、核仁小而且明显，胞浆嗜酸性。•IHC免疫表型•上皮：•CK、CK5/6、CK19•梭形细胞区：•EMA+、Vimentin++、CD20-•淋巴细胞：•CD1α-、CD4-、CD8-、CD5-、CD99-、TdT-•CD3+、CD43+•推荐组合：CK、EMA、CK19、Vimentin、•CD3、CD20、TdT。第八脂肪纤维腺瘤•概述：常伴发于B1型胸腺瘤周围。•大体：常有完整包膜，界限清楚。•镜下：类似于乳腺纤维腺瘤，其间可见有脂肪组织。第九微结节性胸腺瘤•概述：罕见，易发生于中老年人。•大体：常伴有囊性区，也可呈多结节状生长。•镜下：•1.多发性，散在，或在局部呈结节状；•2.具有丰富的淋巴细胞间质，伴有滤泡形成。•3.上皮细胞细长或卵圆形，温和，核仁不明显，可见有菊形团样结构。•IHC特点：上皮--CK19+、CK5/6+、EMA+、CD20-。•淋巴细胞：上皮结节内淋巴细胞非常少，而结节之间总是有CD20阳性的片状分布的B淋巴细胞。可伴随有单克隆增生的B淋巴细胞。然而，CD3+、CD5+的成熟T也经常可见。第十淋巴管肌瘤病•概述：育龄女性多见，多位于前上纵膈。•镜下：由不规则的淋巴管及其周围成熟的平滑肌组织构成，常可见到淋巴细胞聚集。