护理文书

护理文书书写规范肿瘤内科：高志峰目录一、护理文书填写总体说二、体温单填写说明附：体温单格式三、临时、长期医嘱单填写说明四、住院患者首次护理评估单填写说明附：住院患者首次护理评估单格式新生儿科住院患儿首次护理评估单格式五、护理记录单填写内容及要求附：表格式一般护理记录单样式重症护理记录单样式六、手术室器械清点记录单填写说明附：手术室器械清点记录单格式七、其它护理文件书写规范（一）入院宣教告知书书写要求附：入院宣教告知书（二）健康教育表书写要求附：健康教育表（三）心电监测记录单书写要求附：心电监测记录单（四）患者跌倒/坠床危险评估表及预防措施记录单填写要求附：患者跌倒/坠床危险评估表及预防措施记录单（五）患者压疮风险评估与预防表填写要求附：患者压疮风险评估与预防表（十二）护理文书相关病历排序（六）患者压疮治疗监控记录表填写要求附：患者压疮治疗监控记录表（七）患者自理能力评估表填写要求附：患者自理能力评估记录表（八）护理计划单填写要求附：护理计划单（九）危重患者风险评估及防范措施表填写要求附：危重患者风险评估及防范措施表（十）管路滑脱危险因素评估表填写要求附：巨鹿县医院管路滑脱危险因素评估表附：管道滑脱报告表（十一）一级护理患者巡视卡填写要求附：一级护理患者巡视卡一、护理文书填写总体说明(一)内容应客观、真实、准确、及时、完整、连续，使用学术用语。(二)文字工整，字迹清晰，不得刮改、涂改，一律使用蓝黑或黑墨水笔。(三)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，字句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双横线划于错别字上，在原字上方或后方写正确字(每页不得超过2处)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(四)药物剂量、单位、输液滴速及各种数据、日期、时间一律不得涂改，如出现错误必须重抄。记录日期一律采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。(五)护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录完毕，签名在右下角，待有资质的带教护士审阅、修改并复签名在左上角，修改用笔要与书写用笔一致。二、体温单填写说明（一）体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况，以护士填写为主。（二）书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。（三）书写要求1.眉栏页码填写齐全。2.“日期”栏为患者实际住院日期，在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天依次类推。3.“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。（分娩）日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后的第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写术“2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至术“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日12/术23/14/2。4.“体温/脉搏”栏（1）“40°C~42°C”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。（2）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“ⅹ”表示；直肠温度以篮圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。③体温不升时，在35°C线处画蓝叉“ⅹ”（或蓝点●、篮圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified,核实)。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35°C～34°C之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。（3）“脉搏或心率”的记录。将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如液温体温，先画蓝“ⅹ”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。5.“呼吸”栏（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。6.“大便次数”栏（1）记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测得体温时询问，并记入当日大便栏内。以数字表示。（2）无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便一次,灌肠后又排便2次;“4/2E”表示灌肠2次后大便4次.（3）15:00之前入院或14:00之后出院的患者,体温单须记录大便次数。7.“血压”栏（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120mmHg、舒张压80mmHg,记为“120/80”。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。8.“总入量、总出量”栏（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。（3）总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。9.“引流量”栏（1）记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。（2）引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（3）引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如：12小时内引流量400ml，记为“12h400”。典型体温单9.“引流量”栏（1）记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。（2）引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（3）引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如：12小时内引流量400ml，记为“12h400”。10.“身高、体重”栏（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次以后每周测量一次并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧位”，特殊病例按照医嘱要求执行。（四）体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求1.新入院一级护理患者测T、P、R每日四次，血压2/次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。2.新入院二级护理患者测T、P、R每日三次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。3.一级护理每日测生命体征四次，二级护理每日测体征两次。4.重症患者、新生儿每日至少测生命体征四次，特殊情况遵医嘱。5.体温超过37.5℃，每日测生命体征四次，直到体温正常后三天按常规执行。6.术后每日测生命体征测4次连测三天，三天后体温正常者按常规执行。7.手术患者做手术前一晚加测生命体征一次，一级护理患者记录到22：00栏，二级、三级护理记录到18：00栏。三、临时、长期医嘱单填写说明（一）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。（二）医嘱书写基本要求1.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。2.书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。3.医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备等。4.每项医嘱应当准确、清楚并只包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。两项医嘱之间不得留有空格。5.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救病人需要下达口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。6.机打医嘱应在医嘱下达后随时打印，护士执行后及时签全名。7.护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单时，由执行护士签名及时间，不归入病历，由科室保留3个月。（三）长期医嘱的书写要求1.长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN），前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者按医嘱有效时间24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。2.长期医嘱单、长期备用医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单项目包括：起始日期和时间、医嘱、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。3.长期医嘱单“开始”栏内，书写“医嘱”内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位及活动范围，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等，在“医师签名”栏内签名；执行护士在“护士签名栏”签名。4.长期医嘱停止时，医师须在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期、时间并签名；护士将执行单上的医嘱注销后，再在“停止”栏内签名。（四）临时医嘱的书写要求1.临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。2.临时医嘱单项目包括：起始日期和时间、医嘱、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。3.临时医嘱单“开始”栏内，医师在“日期”写明下达医嘱的具体年、月、日，“时间”写几时、几分；书写“医嘱”内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位及活动范围，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等，在“医师签名”栏内签名；执行护士在“护士签名栏”签名。4.临时医嘱取消时，医师须在临时医嘱单上注明“取消”字样并签名。四、住院患者首次护理评估单填写说明（一）一般科室首次护理评估单填写说明1.住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2.凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3.年龄为实足年龄。4.文化程度填写“学龄前、小学、初中、高中、大学”等，如为文盲，填写“无”。5.入院诊断：指患者在住院时，由接诊医师在住院证上填写的诊断。6.基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）视力：凡是视力“异常”的要具体填写异常情况，如近视、远视、老视等；听力：凡是听力“异常”的要具体填写异常情况，如耳聋、耳鸣等。（3）皮肤：评估皮肤“异常”，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；圧疮高危按照附表（一）评分结果判断，并记录评分数值。（4）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“