骨科患者镇痛合理选择镇痛药物

合理选择镇痛药物美国疼痛学会1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征亚太地区疼痛论坛2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”国际疼痛学会(IASP)2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病孙燕等,《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2.国际社会对疼痛越来越关注人一生中疼痛发病率为24%-37%PAIN马弘等,《继续医学教育》,2007(21)16:30-31.陈冬萍，《现代实用医学》，2007(19)7:587-588•疼痛强度大，VAS评分6-10分•局部炎症反应强烈，可加重疼痛•创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高•关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群•镇痛要求高：•需要尽早开展功能锻炼，希望能够控制运动性疼痛骨科患者镇痛药物选择应考虑患者人群特点出血是术后再次入院常见原因占再次入院患者比例(％)MuyibatA,etal.JArthroplasty.2013;(12):1-4.•此项研究纳入行TKA术后再次入院的121例患者，旨在评估TKA术后造成再次入院原因骨科术后患者镇痛药物选择应考虑出血风险DVT是骨科术后常见并发症•静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。•深静脉血栓形成:可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。20.658.230.615.7010203040506070髋关节置换术膝关节置换术股骨干骨折髋部骨折中国骨科大手术后深静脉血栓形成发生率(%)一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后DVT发生率调查研究表明,经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%。中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2009,3(3):380-383.2009年中华医学会骨科学分会发表的共识指出骨科术后常规使用肝素抗凝药物预防措施物理预防措施基本预防措施•手术尽量轻柔•规范使用止血带•术后抬高患肢，避免静脉回流障碍•常规静脉血栓知识宣教•术中和术后适度补液•建议患者改善生活方式•足底静脉泵•间歇充气加压装置•梯度压力弹力袜•推荐与药物预防联合应用•普通肝素•低分子肝素•Xa因子抑制剂•维生素K拮抗剂中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2009,3(3):380-383.骨科患者术后镇痛药物选择应慎重Textinhere患者出血风险患者人群、疼痛特点、抗感染药物使用联合抗凝药物使用药物类别非阿片类药物(主要为NSAIDs)阿片类镇痛药辅助镇痛药主要作用1•解热、镇痛、抗炎、抗风湿等•消除或减轻疼痛•改变对疼痛的情绪反应•抗抑郁•抗惊厥•镇静催眠•局部麻醉•调节激素水平等镇痛特点•用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗2•对炎症性疼痛疗效更优3•对慢性钝痛镇痛作用良好1•对运动痛的疗效更优4•主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治疗1•对静息痛有较好的疗效3•对运动痛疗效较差3•增强阿片类及非阿片类药物的镇痛效果•对伤害性疼痛作用弱4•对某种疼痛状态有效5各类药物主要药理作用及镇痛特点不同1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,1322.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78-793.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-1905.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:2321.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:2122.各产品说明书阿片类镇痛药与多种药物存在相互作用所有的1抗组胺药丁酰苯+增强镇静三环类抗抑郁药增强镇静加强呼吸抑制中枢神经抑制物质加重中枢神经抑制阿片类药物相互作用的药物说明2吗啡、哌替啶抗凝药•增强抗凝血作用可待因抗胆碱药•加重便秘、尿潴留芬太尼、哌替啶单胺氧化酶抑制剂•兴奋性反应(包括癫痫发作、心律失常、高热)可待因、芬太尼肌松药•呼吸抑制非选择性NSAIDs增加胃肠道不良事件发生率85120%10%20%30%40%50%60%70%80%90%安慰剂(n=41)酮咯酸30mgqidIV(n=40)*P0.001酮咯酸vs安慰剂*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率非选择性NSAIDs影响血小板功能RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476020406080100基线给药前30min2h4h6h第8天****P0.001酮咯酸vs安慰剂*安慰剂(n=15)酮咯酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200**酮咯酸30mgqidIV(n=15)安慰剂(n=15)**P0.05vs安慰剂给药后2小时出血时间平均变化(秒)抑制血小板聚集延长出血时间帕瑞昔布具有卓越的胃肠道安全性帕瑞昔布组(n=41)安慰剂组(n=41)酮咯酸组(n=40)内窥镜可见的胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率(%)帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著低于非选择性NSAID酮咯酸StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.†*†P=NS帕瑞昔布钠组vs.安慰剂组*P0.001酮咯酸组vs.帕瑞昔布钠组、安慰剂组帕瑞昔布不影响出血时间与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476非老年组帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=15)安慰剂组(n=15)酮咯酸30mgqidIV组(n=15)0100200300400500基线给药前30min2h4h6h第8天**P0.05帕瑞昔布钠组vs酮咯酸组*出血时间(秒)帕瑞昔布不影响血小板功能与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响血小板聚集帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=14)安慰剂组(n=20)酮咯酸15mgqidIV组(n=20)020406080100基线给药前30min2h4h6h第8天***+P0.001酮咯酸组vs安慰剂组*†††††P=NS帕瑞昔布钠组vs安慰剂组血小板聚集百分率(%)老年组1030507090﹢﹢﹢﹢*P0.001帕瑞昔布钠组vs酮咯酸组RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476+P0.001酮咯酸组vs安慰剂组88867622020406080100帕瑞昔布组(n=40)双氯芬酸组(n=40)用药前用药后ADP-诱导的血小板聚集(%)*P＜0.05vs用药前/帕瑞昔布组BajajP,etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65:383-397.帕瑞昔布不影响血小板聚集•研究设计：一项前瞻性、单中心、随机、评估者盲、单剂量、平行分组对照研究，纳入80例年龄18~65岁行阴囊积水术、睾丸切除术等手术患者，分为帕瑞昔布组(n=40，40mgIM)和双氯芬酸组(n=40，75mgIM)，在麻醉诱导前30-45min分别给予试验药物。比较帕瑞昔布与双氯芬酸的术后疗效及安全性。研究结果：与双氯芬酸组相比，行普通外科手术的患者应用帕瑞昔布对血小板功能影响较小。帕瑞昔布不影响肝素调节的凝血参数2626.779.275.50306090应用帕瑞昔布未用帕瑞昔布未用肝素应用肝素后6h两组之间无显著差异活化部分凝血活酶时间(秒)•一项开放性、标签、单中心、两个治疗周期的药效学研究，纳入23例患者，分为Ⅰ期(单独使用肝素)、Ⅱ期(帕瑞昔布40mgBID+联合肝素)，Ⅰ期第一天患者静脉注射UFH(肝素)初始剂量(4000U)，接下来的36h中继续输入10-14U/kg，以达到aPTT基线值的1.5—3.0倍，两天洗脱期后，aPTT稳定者进行Ⅱ期治疗，连续6天静注帕瑞昔布40mg，第5天，患者接受4000UUFH，接下来的36h继续输入10-14U/kgUFH。Ⅱ期开始的第一天静注帕瑞昔布前30min、静注后1h、5h搜集患者aPTT、PT和血小板数，第5天搜集患者早晨帕瑞昔布、6、8、12、16、18、20、24、36、42h的aPTT、PT和血小板数，UFH静注后的12-24h同样搜集患者的aPTT、PT和血小板数。NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacology.2004;44:474-480.帕瑞昔布可与抗感染药物配伍1.帕瑞昔布说明书2.氟比洛芬酯说明书骨科术后普遍使用抗感染药物，镇痛应选择可与抗感染药物合用的药物使用科室相互作用药物药物作用帕瑞昔布氟比洛芬酯手术科室洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星常用于抗感染治疗——禁与其合用新喹诺酮类抗菌素(氧氟沙星等)——慎与其合用总结•社会各界对疼痛越来越关注•骨科患者术后疼痛有其独特的特点•骨科镇痛药物选择应考虑其独特特点，及联合抗感染药物、抗凝药物使用和出血风险等规避可能的风险•帕瑞昔布抗炎镇痛、卓越胃肠道安全性及不影响出血时间和抗凝药物疗效可与抗感染药物联合使用！