打造卒中救治体系

打造卒中救治体系贯通患者生命通道王陇德,刘建民,杨弋,彭斌,王伊龙.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(02):105-119.概述脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。2017年脑血管病占我国居民疾病死亡比例在农村人群为23.18%、城市人群为20.52%，这意味着每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中。概述脑内的大血管闭塞时，大脑的神经结构在以惊人的速度丢失。每秒钟丢失3.2万个神经元，每分钟丢失的神经元数量达到190万！概述美国心脏协会／美国卒中协会（AmericanHeartAssociation／AmericanStrokeAssociation，AHA／ASA）提出应将超过50％的静脉溶栓患者的DNT（进院至溶栓治疗时间）缩短至60min以内。中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682概述为了提高我国的卒中诊疗规范化水平，国家卫生计生委印发了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》等文件，明确提出了计划到2020年，在60%以上县（市）、80%以上市（地、州）、100%省（区、市）建设至少1家符合要求的卒中中心。构建成覆盖全国的“高级示范卒中中心”10余家，“高级卒中中心”300-500家，“卒中防治中心”2000家的脑卒中分级救治与区域协作网络体系。概述卒中中心是组织化管理卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统，实现对卒中特别是急性期卒中进行高效、规范救治的相对独立的诊疗单元。目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和“花费-效果”合适的措施。概述卒中中心分两级四层。卒中中心高级卒中中心卒中防治中心示范高级卒中中心高级卒中中心示范卒中防治中心卒中防治中心卒中防治中心•卒中中心设施要求有急诊、卒中门诊、卒中单元、早期康复设备、影像学设备，能够完成早期识别、准确的特异性治疗，如静脉溶栓，能够对初级卒中诊断和治疗及早期康复治疗。建立卒中中心的好处1、缩短入院到CT检查和治疗的时间；2、快速神经科评价；3、更多的病人收入急性卒中单元，提高病人及家属的满意度；4、减少病人死亡率、致残率和减少医疗成本；5、有利于继续教育和临床研究。我院卒中病人诊治现状1、我院出血性脑卒中病人基本都收治于颅脑外科，缺血性脑卒中病人主要收治于神经内科，但其它科室亦有收治，诊疗方案不甚规范，尤其发病6小时内的缺血性卒中病人缺乏组织化、整体化诊疗观念，导致有些卒中病人就诊后未能及时溶栓来让病人最大获益。2、非神经内科就诊的卒中病人往往未能第一时间接受康复治疗、语言和心理治疗，导致致残机率增加。3、多数科室未能牢固树立“时间就是大脑”的理念，导致急性脑卒中病人的就诊走常规流程，未能在发病早期为病人争取更多的宝贵治疗时间。检验科影像科实施溶栓目前我院的常规就诊流程药房挂号处收费处病房诊室诊室住院处2018年我院出院的脑梗死病人共2156人（出院第一诊断为“脑梗死”），溶栓共12例（阿替普酶6例，尿激酶6例），DNT60～220min。提高我院的脑卒中诊治规范和效率迫在眉睫！我院卒中病人诊治现状检验科影像科实施溶栓理想中的就诊流程药房挂号处收费处病房诊室诊室住院处美国伊利诺斯州神经病学研究所（OSF/INI）综合卒中中心5分钟静脉溶栓记录急性脑卒中患者救治流程出车时可在急救车上完成第一步：急诊护士分诊可疑脑卒中患者，评价“FAST院前卒中筛查表”急诊医生急诊监护室可疑卒中第二步：急诊医生初筛患者（10min）问病史查体、符合溶栓初筛标准临床考虑可能为缺血性脑卒中发病时间窗6h临床考虑为缺血性脑卒中年龄18~80岁NIHSS4危重患者●开放静脉通道（0.9%NS），留置套管针●急查：血常规\凝血功能\血糖\电解质\肾功能●ECG●监测生命体征/氧饱和度●预约急诊头颅CT●通知卒中小组患者到院至CT结果判读（45min）急性脑卒中患者救治流程脑出血收住院(神外)一般治疗调控血压止血药物脑保护剂中成药治疗处理并发症必要时手术CT结果判读第三步：卒中小组评估是否适合溶栓(45min)无脑出血收住院(神外)一般治疗调控血压抗脑血管痉挛药物止血药物神经细胞保护剂中成药治疗处理并发症有手术指征者行外科手术必要时转上级医院行血管内介入治疗SAH症状未缓解按照TIA流程处理症状缓解抗血小板聚集药物（必要时抗凝）调脂药物神经细胞保护剂降纤治疗调控血压活血化瘀中药必要时脱水防治并发症健康指导收住院(神经内科)符合溶栓指征，无禁忌症尿激酶100-150万u或rtPA药物溶栓（可在急诊科进行）家属同意溶栓（签署同意书）不符合溶栓标准家属不同意溶栓转上级医院介入治疗（续前页）我院卒中中心的具体实施方案（一）基本要求：1、卒中中心的建设是实打实的“一把手工程”，需顶层设计，制定详实、具体、可操作性强的、具有监管职能的制度和流程，并在相关科室不折不扣地执行。2、在评价和治疗中需要急诊科、影像科、检验科、神经内科、其他内科、药剂科等密切合作（相关科室需院方协调）。3、若病人需桥接或直接血管内治疗，需院方协调上转至有能力的医院，院方需规范转院的流程。4、医院必须明确规定所有发病6小时以内的脑卒中患者必须经过卒中“绿色通道”分诊，任何科室不准截留收治。我院卒中中心的具体实施方案（一）基本要求：5、卒中绿色通道的病人CT检查并书写报告要求到院15分钟内完成，检验科化验血常规、凝血六项、血糖、电解质、肾功能等项目要求到院30分钟内出结果。6、进行阿替普酶溶栓治疗的病例，其药物费用不记入科室及个人的药占比考核范围，此事须院方全院范围内调整。7、加大宣传力度，通过多种形式（微信平台、健康讲座、走访社区、乡镇村等）宣传，加强百姓对于黄金3小时的认识，以减少院前延误时间。8、尽快完善“绿色通道”标识，且标识清晰准确，容易识别，包括溶栓病人佩带绿色通道标志牌或腕带等。9、建立院内脑卒中高危人群及患者随访管理信息化平台，能与院内信息系统对接。10、全程需医务科监督并持续改进。我院卒中中心的具体实施方案（二）操作流程：1、对120、急诊科以及门诊接诊或基层医院直接转诊的患者，发病6小时以内的要求首诊医生第一时间进行初步病史采集（重点是发病时间等）、简要体检及评估（可用FAST评估法），立即开具头颅CT检查单，通知卒中中心，并给病人佩带绿色通道标志物。此过程控制在5分钟。2、卒中中心医师接到电话赶往CT室。急诊医生陪同病人至CT室检查。卒中中心医师在CT检查前后对病人进行NIHSS评分，并在CT检查后与放射科共同阅片（时间小于10分钟）。若头颅CT为阴性且符合静脉溶栓治疗指征者，与家属初步沟通，并采集相关血液标本，专人送往检验科。同时带入神经内科病房或急诊科，进行溶栓前准备。我院卒中中心的具体实施方案（二）操作流程：3、监测生命体征，控制情绪等使其达标，通知药房准备溶栓药物，同时查收检验科结果，再次评估后，家属充分了解溶栓获益与风险，签字。启动溶栓流程（时间控制20分钟）。4、溶栓后继续给予调脂、稳定血压、改善侧枝循环、清除自由基等治疗，根据病情及家属意愿决定是否转上级医院行介入治疗，在急诊科溶栓者收入神经内科病房。不转院者溶栓24小时后复查头颅CT（病情变化时随时复查），排除出血后给予抗栓治疗，并开始康复训练，启动二级预防。住院7-14天病情稳定后出院，安排按时复查、随访等事宜。亟需完成的工作（管理部分）1、成立“卒中中心管理委员会”。要求：院级领导为主任，相关职能部门、临床、医技和信息部门科室负责人为成员。下设办公室在医务科，医务科负责人为办公室主任，有专人管理卒中中心建设工作，负责与脑防委办公室进行工作联系，负责组织协调各科室工作开展，组织相关活动，开展质控和数据上报等日常工作，及时完成脑防委下达的工作任务。医务科、信息科、宣传科、心内科和内分泌科等相关部门、人员职责明确。2、成立“卒中中心”。要求：院级领导为主任。建立符合医院实际的卒中中心工作模式和流程。中心成立以神经内科、神经外科、急诊科等卒中诊疗相关学科骨干医师为主体和依托的救治小组。人员分工明确、职责明确。亟需完成的工作（管理部分）3、制作、张贴各类标识：（1）在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。（2）在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。（3）急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识。（4）使用国家卫生计生委脑防委统一要求的标识（胸牌、臂章），用于将卒中患者区别于其他患者，绿色通道和卒中中心医护人员区别于其他医护人员。要求标识明显。亟需完成的工作（管理部分）3、各类标识：亟需完成的工作（管理部分）4、开设卒中筛查门诊。能够规范开展卒中高危人群筛查、干预及随诊。建立体检中心与卒中筛查门诊的分诊转诊机制。5、建立统一自动时间记录方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性。6、制定卒中急诊救治流程中各部门人员的职责，理顺财务等方面的流程（例如：病人未缴费情况下的取药及检查流程）。亟需完成的工作（技术部分）1、设置急诊卒中救治小组。要求：团队中至少包括有急性脑卒中救治经验的神经科主治医师及以上的医务人员。2、急诊科设置脑卒中溶栓专用床。3、绿色通道常规配备脑卒中溶栓药品。4、提高卒中患者完成脑、颈血管超声/TCD/CTA/MRA等评估的效率。要求1周内完成。5、设置康复病房。评价指标急诊卒中救治小组到达急诊救治现场的时间：10分钟内静脉溶栓治疗DNT（入院到开始溶栓治疗时间）：所有溶栓患者中，DNT≤60min的病例数占比≥50%有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者转上级医院比率≥90%，起码不低于80%静脉溶栓率（1月内静脉溶栓患者数/1月内≥18岁，发病1周以内所有以脑梗死为第一诊断的住院病人数）≥4%，最低不低于2%在院急性脑卒中患者100%完成NIHSS评分急性脑卒中患者入院到CT检查完成的平均时间≤25min，最长不超过35min血常规、血糖化验从采血到出具结果时间平均≤15min1周内90%以上的住院卒中患者完成脑、颈血管超声/TCD/CTA/MRA等评估评价指标（颅脑外科、康复）动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人，入院24小时内Hunt-Hess评分≤4分患者治疗+上转率≥90%近1年内脑血管病术后严重并发症（死亡）占脑血管病手术患者比率≤3%康复科开展脑卒中患者早期床旁康复、吞咽功能评估的比例不低于90%