急性肾损伤(AKI)的诊断与治疗

急性肾损伤的诊断与治疗中山大学附属第一医院肾内科毛海萍余学清Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结急性肾损伤与急性肾衰竭(ARF)●目前，国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。●AKI覆盖的肾损伤WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常既往ARF的诊断标准●混乱而多种多样；●2003年Mehta等在文献中发现16种；●2002年Kellum等在文献中发现35种；●共同特点：溶质的清除：常用血肌酐，有时用尿或血尿素氮；24小时尿量：≤480~500ml/24h，或0.5ml/kg/h；区别慢性肾脏病基础上的AKI：排除或单独标准。MehtaRL,etal.JAmSocNephrol14:2178-2187,2003KellumJAetal.CurrOpinCritCare.8:509-514,20022004年560个中心AKI标准RicciZ,etal.NephrolDialTransplant2006;21:690-696AKI的界定值？●血肌酐↑≥0.5mg/L;●血肌酐↑≥1.0mg/L;●血肌酐↑≥25%;●血肌酐↑≥50%;●血肌酐↑≥25%～2.5mg/L;●血肌酐↑≥1mg/dl/2d;DeathAKI是患者死亡的独立危险因素ComplicationsNormalIncreasedriskKidneyfailureDamageGFR住院病人AKI的年龄分布0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%0-4445-6465-7475+198219922002FromNationalCenterForHealthStatistics,NationalHospitalDischargeSurvey血肌酐与患者预后ChertowGM,etal.JAmSocNephrol2005;16:3365-33702005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会。提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准。AKI的定义AKI是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,2006AKI的诊断标准肾功能在48小时内突然降低：•Scr升高绝对值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;•Scr较前升高50%；•持续6小时以上尿量＜0.5ml/kg/h。符合下列条件之一：※单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。AKINOrganizingCommittee2005Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结AKI的分期标准RIFLE标准2005年阿姆斯特丹AKI合作研讨会标准AKI合作研讨会标准IIIIIIIncreasedcreatininex0.5OR0.3mg/dlUO.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO.5ml/kg/hx12hrUO.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)HighSensitivityHighSpecificityAKI分期标准的特点明确了诊断AKI的时间窗，即48小时；提高了AKI诊断的敏感性，即血肌酐轻微升高≥0.3mg/dl；既包含血肌酐绝对值改变，也包含相对于年龄、性别、体重指数、既往肾功能状况等差异的相对值改变；尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结AKI的生物学标志物●Scr：年龄、性别和种族的影响两性霉素B引起的ARF：男:女2:1男性是AKI的危险因素?BatesDW,etal.ClinInfectDis32:686–693;2001不能区分肾损伤的性质和类型不能明确肾小球或小管病变的位置和程度Scr不是评估肾功能的准确指标性别年龄肌肉种族Scr110μmol/L=110μmol/LCcr120ml/min≠56ml/minScr不是判断肾功能损害的敏感指标CystatinC与AKI050100150200250R-day3R-day2R-day1R-day0050100150200250300I-day2I-day1I-day0ScrCysCHerget-RosenthalSetal.KidneyInt.2004;66(3):1115-22CystatinC升高早于Scr升高1～2天●肾小管损伤的生物学标志物：肾损伤因子-1(KIM-1)半胱氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL)IL-18AKI的影像学检查●应用新型造影剂的核磁共振检查提供肾内血流动力学变化的信息近端小管功能紊乱的水平和程度肾内炎症情况PrasadPV,etal.JMagnResonImaging,2001;13:744–747KobayashiH,etal.KidneyInt2002;61:1980-1985JoS,etal.KidneyInt2003;64:43–51新型理想的AKI标志物在血肌酐升高之前可诊断AKI；对AKI的病情轻重能进行分层诊断；有助于判断AKI的预后。Outline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结AKI进行RRT治疗的指征少尿(尿量＜200ml/12h)；无尿(尿量＜50ml/12h)；高钾血症(血钾＞6.5mmol/L)；严重酸中毒(pH＜7.0）；155mmol/L＜血钠＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒症性脑病、心包炎；水负荷过重。LameireN.AcuteRenalFailure.Lancet2005;365:417-430AKI接受血液透析的时机BUNpreDialysis(mg/dL)Survival(%)nEarlyLateEarlyLateParsonsetalLancet1961;1:129-13433120-1502007512FischeretalSurgGynecolObstet1966;123:1019-1023162~1502004326KleinknechtetalKidneyInt1972;1:190-196500931637158创伤合并AKI进行CVVH的时机39%20%0%10%20%30%40%50%60%SurvivalBUN60mg/dLBUN60mg/dLGettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813(Mean:42.6±12.9)(Mean:94.5±28.3)n=41n=59心脏外科术后合并AKI进行CVVH时机22%23.5%43%55.5%0%10%20%30%40%50%60%MortalityEarlyLateElahiDemirkilicElahiMM,etal:EurJCardiothoracSurg2004;26:1027-1031DemirkilicU,etal:JCardSurg2004;19:17-20n=28n=36n=27n=34BUN≥84mg/dL,Cr2.8mg/dL,orPotassium6mEq/LUOP100mLfor8hoursCr5.0mg/dL,orPotassium5.5mEq/LAKI进行RRT的时机:PICARDStudyDataBUN≤76mg/dL(n=122)BUN76mg/dL(n=121)MeanBUN47.4mg/dL114.9mg/dLp0.0001MeanCreatinine3.4mg/dL4.7mg/dLp0.0001FailedOrganSystems4(IQR:3-4)3(IQR:2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14InitialRRTwithCRRT69%43%p0.001Survivalday14day2880%65%75%59%p=0.09Adjustedmortalityriskadjustedforcovariatesadjustedforpropensityscoreadjustedforbothcovariatesandpropensity1.85(95%CI:1.16-2.96)2.07(95%CI:1.30-3.29)1.97(95%CI:1.21-3.20)LiuKetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:e-pubOutline急性肾损伤的新概念急性肾损伤的分期急性肾损伤的生物学标志物急性肾损伤的替代治疗治疗时机治疗方式治疗剂量总结IHD与CRRT治疗AKIOddsRatioofSurvival95%CIRenalReplacementTherapyIntermittentContinuous1.020.880.68±1.540.56±1.37SAPSII50onadmission0.350.21±0.59Oliguria0.270.16±0.44Nounderlyingdisease3.621.64±7.95Hepaticdysfunction3.461.56±7.67AdmissionfromhospitalorED0.500.31±0.80DaysfromadmissiontoepisodeofARF00.530.32±0.89IschemicARF0.350.19±0.65Cardiovasculardysfunction0.450.27±0.77Infection0.620.38±1.00MultipleepisodesofARF0.370.14±0.98GuerinC,etal.IntensiveCareMed2002;28:1411-1418IHD与CRRT治疗AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-385CRRTIHDpvalueN8482APACHEIIScore23.725.5NSAPACHEIIIScore96.487.70.045ICUMortality59.5%41.5%0.02HospitalMortality65.5%47.6%0.02ICULengthofStay15.1days16.7daysNSRenalRecovery34.9%33.3%NSIHD与CRRT治疗AKIMehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.CritCareMed2003;31:449-4