小儿麻醉PPT参考幻灯片

小儿麻醉(PediatricAnesthesia)1小儿麻醉婴幼儿手术麻醉儿童手术麻醉新生儿——出生至1月以内婴儿——1岁以内幼儿——2-3岁儿童——4-12岁2小儿与成人气道的区别婴幼儿气道的特点意义强制鼻呼吸,鼻腔狭窄婴幼儿主要通过鼻孔呼吸，很容易因分泌物引起阻塞舌体大可阻塞气道，使喉镜置入和插管困难枕部大转向侧面可获得鼻通气位颈软颈短未成熟儿声门位于C3，新生儿位于C3-4，成人位于C5面罩给氧手法不正确时易将气管压迫喉头位置靠前，通常压迫环状软骨有助于暴露声门会厌：新生儿∩，儿童八，成人⌒新生儿及婴儿要用直镜片前端将会厌挑起，才能见声门喉头和气管呈漏斗型气管最狭窄的部位在环状软骨处，气道压30cmH2O时ETT应漏气，以防气管粘膜过度受压和气压伤声带向前倾斜插入ETT可能很困难3小儿与成人肺脏的区别小儿肺脏特点意义肺泡少而小，肺泡面积按公斤体重算是成人的1/2从出生到6岁肺泡在数量上长出13倍，从6岁到成人肺泡在大小上长出3倍顺应性低，弹性蛋白少气道塌陷的可能性增高小气道，气道阻力增高呼吸做功增加，疾病损伤小气道的可能性增高水平肋骨，肋骨和肋软骨较软胸壁机制效应差I型，高氧化肌肉少患儿很容易膈肌疲劳肺总量(TLC)低，呼吸和代谢率快去氧合快，耗氧量按公斤体重算是成人的2倍闭合容量高死腔通气增加4小儿心血管系统的特点：1、新生儿不能通过增强心肌收缩力增加心排血量（CO），只能通过增快心率来增加心排血量。2、小儿压力感受器反射不成熟，通过增快心率的代偿能力有限，因此，小儿对挥发性麻醉药的心脏抑制作用很敏感。3、小儿和婴幼儿迷走张力较高容易出现心动过缓。低血氧，迷走刺激（喉镜）和挥发性麻醉药是引起心动过缓的三个主要原因。5婴幼儿能很好的耐受心动过速，HR》210次/分也不会导致心排血量下降，常不需要药物处理，要消除原因，如疼痛、膀胱充盈、高二氧化碳血症、低血容量血症、发热等。6不同年龄小儿血压、心率和呼吸频率年龄血压(mmHg)心率(次/min)呼吸(次/min)新生儿1～12个月1～12岁60-70/40-5080-85/60-6590-100/65-70110-140100-12060-10040-6030-5012-25正常BP﹦80mmHg＋2×年龄78小儿中枢神经系统与体温调节的特点：1．新生儿及婴幼儿的中枢神经系统发育尚不完善，但植物神经系统占有一定优势，特别是迷走神经张力较高，术中易发生心率的变化。2．婴幼儿的神经髓鞘发育未成熟，因此应用呼吸抑制药应予慎重。93．新生儿体温调节机制发育不健全，常借环境温度而维持体温。新生儿缺乏皮下脂肪，无寒战反应，寒冷时只能通过棕色脂肪分解产热。体表面积相对较大，易散热，故易引起体温下降。4．1岁以上的小儿麻醉期间体温有升高倾向，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用抑制汗腺分泌的药物（Atropine,Scopolamine），或药物干扰体温调节（全麻药、巴比妥类药、吩噻嗪类药）及手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等。105.体温下降导致麻醉过深呼吸抑制苏醒延迟术后肺部感染6.保温措施保持室温应用电热痰新生儿理想环境温度32°C~34°C早产儿理想环境温度35.5°C湿度50%11小儿代谢与内分泌小儿基础代谢明显高于成人新生儿耗氧量是6~8ml/Kg/min成人耗氧量是3~4ml/Kg/min新生儿特别是早产儿和低体重儿，糖原储备少，易发生低血糖。早产儿、低体重儿、有窒息病史的、糖尿病母亲分娩的或曾接受枸橼酸血或新鲜冷冻血浆的婴儿常发生低钙血症，如离子钙低于1.0mmol/L,应给予氯化钙。12小儿体液占体重比例，年龄愈小，所占比例越大。新生儿体内水占体重的74%，3岁时约占63%，而成人为55%~60%。小儿的细胞外水分占体重的百分比与年龄成反比。小儿水转换率比成人大，婴儿转换率达100/ml/kg/d，成人35/ml/kg/d，故婴儿易脱水。13麻醉前准备阅读病历询问病史体格检查呼吸系统心血管系统口腔情况营养及发育情况脱水、发热上呼吸道感染术前病情评估ASA分级14小儿体重的估算年龄体重（kg）新生儿4months1-8years9-13years362×age＋93×age15婴幼儿麻醉前禁食水时间年龄麻醉前禁食水时间（h）牛奶及食物糖水或清液新生儿1-6月6-36月36周以上4468246816麻醉前用药及其特点目的是使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道及唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，减少麻醉药用量，为麻醉诱导、术中管理特别是呼吸道的管理提供条件。17麻醉前用药1．抗胆碱药：①阿托品0.01-0.02mg/kg,i.m.或i.v.②东莨菪碱0.01-0.015mg/kg,i.m.或i.v.2．苯巴比妥钠2-4mg/kg,i.m.3．苯二氮卓类：①地西泮0.1-0.4mg/kg，口服②咪达唑仑0.5mg/kg，口服或0.2mg-0.5mg/kg,i.m.184．麻醉性镇痛药：①哌替啶1mg/kg,i.m.或i.v.②吗啡0.05-0.1mg/kg,i.m.或i.v.③芬太尼10-15μg/kg，舌下含服5．水合氯醛25-50mg/kg灌肠为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用口服方式，氯胺铜（10mg/kg），地西泮（0.5mg/kg），咪达唑仑（0.5mg/kg），哌替啶（2mg/kg）加葡萄糖后服用。19小儿麻醉诱导方法：1．吸入诱导：10岁以下患儿最常用的诱导方法面罩70%N2O＋30%O2→1min→halothaneorSevoflurance，每隔3-5次呼吸增加浓度0.5%。2．快速吸入或“强迫”诱导：用于不合作的患儿面罩70%N2O＋30%O2＋3%～5%halothane诱导成功后降低halothane浓度203．偷渡诱导：用于已入睡的患儿，面罩远离患儿面部并逐步增加氟烷浓度完成吸入诱导。4．基础麻醉诱导：肌肉注射ketamine5-8mg/kg。5．Rectaladministration：10%美索比妥（Methohexital）25-30mg/kg于直肠内2.5cm处注入。6．静脉诱导：用于已有静脉通路和年龄较大的患儿。21小儿手术麻醉方法吸入麻醉静脉麻醉肌肉注射麻醉蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞（包括骶管阻滞）臂丛神经阻滞凡较大手术均应在气管插管麻醉下完成全身麻醉部位麻醉小儿麻醉22静脉麻醉药硫喷妥钠2.5%3~5mg/Kg氯胺酮2mg/Kg依托咪酯0.3~0.4mg/Kg异丙酚2~2.5mg/Kgγ-羟基丁酸钠80~100mg/Kg23吸入麻醉药氟烷苹果香味，适用于小儿麻醉的诱导和维持。MAC0.75%，麻醉效能强，对过敏体质或哮喘的患儿是首选。应用氟烷时要避免用肾上腺素，小儿“氟烷性肝炎”发生率低。恩氟烷MAC1.58%，麻醉效能较七氟烷强，较氟烷弱，对心肌有抑制作用，应用时脑电图示癲痫样发作，故癲痫患儿禁用。24异氟烷MAC为1.28%,麻醉效能较氟烷弱，血/气分配系数较氟烷低，诱导更快，有直接扩张周围血管作用，使血压下降。易刺激上呼吸道引起呛咳，发生喉和支气管痉挛，不适于吸入诱导。对肝、肾功能影响小，比氟烷更适于新生儿和早产儿。七氟烷MAC为2.45%,麻醉效能较低，小儿诱导吸入浓度要高为3%~4%。有芳香味，小儿易接受。血/气分配系数较低，麻醉诱导及苏醒迅速，对呼吸道及心血管的副作用小。25氧化亚氮MAC极高（105%），麻醉效能极弱，只能与其它麻醉药复合应用，通常与等量氧混合，因其弥散功能强于氮，氧气亚氮可以使体内含气腔隙容积增大，故肠梗阻、气胸、气脑造影、腹腔镜检及腹腔镜手术均为禁忌。26肌肉松弛药去极化肌松药琥珀胆碱短效，起效快（30s)，维持时间3-6min，诱导插管剂量1-1.5mg/Kg,静注，可肌注。禁忌症：严重烧伤、创伤、截瘫、破伤风、神经肌肉疾病患儿、青光眼、穿通性眼外伤、视网膜剥离患儿、恶性高热等。非去极化肌松药中效：阿曲库胺维库溴胺长效：箭毒泮库溴胺罗库溴胺27基础麻醉小儿麻醉中常用的方法，于腔镜检查、眼底检查、心导管、CT、MRI等之中应用。新生儿~6岁小儿用氯胺酮5~7mg/Kg,肌肉注射。2.5%硫喷妥钠15~20mg/Kg，深部肌肉注射。28气管内麻醉气管内插管可保持呼吸道通畅，防止反流、误吸，保证有效通气，便于呼吸道管理，是小儿全麻中最常见的方法。29指征头颈部、眼耳鼻喉科手术胸腔及心血管手术特殊体位手术，如俯卧位、坐位等饱胃、肠梗阻、腹腔大手术危重患儿手术禁忌急性喉炎喉头水肿严重呼吸道感染咽后壁及扁桃体周围脓肿30气管内导管的选择年龄大小（内径mm）新生儿婴儿12-18月龄2岁＞2岁3.0-3.53.5-4.04.04.54＋年龄∕431①应同时备好内径大于或小于所选导管内径0.5mm的导管各一根②ETT插入的深度为气管导管内径的3倍或新生儿经口﹦8cm＋1cm/kg幼儿﹦12cm＋年龄∕2经鼻腔插管﹦14cm＋年龄∕232小儿椎管内麻醉连续硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞骶管阻滞33硬膜外阻滞各年龄局麻药浓度新生儿0.5~0.8%1岁以下1%1-3岁1%~1.2%3-7岁1.2%~1.4%8岁以上1.5%34利多卡因丁卡因布比卡因3岁3~5岁5~10岁10岁0.500.75~1.01.21.50.10.150.20.20.1250.20.250.375~0.5硬膜外阻滞各年龄局麻药浓度(%)35蛛网膜下腔阻滞药物及剂量按椎管长度计算，0.5%布比卡因0.12（下肢）~0.15mg（下腹部）/cm；0.5%丁卡因0.15mg/cm。按体重计算，3%~5%普鲁卡因2~3mg/kg，0.4~0.5%丁卡因0.2~0.25mg/kg36骶管阻滞解剖骶管腔是硬膜外腔的延续部分，骶裂孔由第5骶椎椎板未完全融合而形成。骶裂孔两侧为骶角，即由第5骶椎的下关节突。骶尾韧带是一层覆盖骶裂孔的薄纤维组织。骶管腔内有骶神经、骶静脉丛、终丝及硬膜囊，此囊通常终止于第二骶椎下缘。新生儿的硬膜囊可向下延伸到第2骶椎。麻醉方法并发症37小儿臂丛神经阻滞肌间沟法腋窝法神经刺激器38小儿术中输液输血管理1．输液种类①对于健康儿童，为补充其已损失量和正在损失量，一般输注的液体为乳酸盐林格液。②对于早产儿，脓毒血症新生儿，糖尿病母亲所产的婴儿和接受全肠道外营养的儿童，在围手术期常用5%-10%葡萄糖，这些患儿应定期检测血糖。392．估计血容量（EBV）①早产新生儿：95ml/kg②足月新生儿：90ml/kg③1岁以内婴儿：80ml/kg④1岁以上幼儿：70ml/kg403．维持液体量的计算＜10kg4ml/kg/h10kg3ml/kg/h10-20kg40＋2ml/kg/h对超过10kg的部分＞20kg60＋1ml/kg/h对超过20kg的部分414．估计缺失液体量（EFD）EFD﹦维持量×禁水时间第1h补充维持量＋1∕2EFD第2h补充维持量＋1∕4EFD第3h补充维持量＋1∕4EFD425．可接受的血液丢失量ABL﹦EBV×（pthct－最低可接受hct）∕平均hct①失血量＜ABL的1∕3，可输注盐酸林格液（3:1）②失血量＞ABL的1∕3，可输注胶体，最好用5%白蛋白（1:1）③失血量＞ABL，应输注浓缩红细胞或全血（1:1）。仍应用晶体液作为维持液43④hct＜21%-25%时应考虑开始输血，如果伴有生命体征的变化，可提早开始输血。心功能正常的健康儿童可通过增加心排血量来代偿急性贫血。患脓毒血症的虚弱儿童，化疗或大手术时，则需要30%以上的hct。44例如：4m龄婴儿，6kg，术前hct33%，最低可接受hct25%，禁食水6h维持量﹦6×4ml/h﹦24ml/hEFD﹦维持量×6h﹦24×6﹦144mlEBV﹦6×80ml/kg﹦480mlABL﹦EBV×(Pthct－最低可接受hct)∕平均hct﹦480×(33－25)∕29﹦132ml45小儿血液丢失的全身反应器官失血＜25%失血25%-40%失血＞40%心脏脉弱HR↑HR↑BP↓，HR↑，心动过缓，表明严重血液丢失和循环虚脱中枢神经系统嗜睡，烦躁