危重患儿的病情评估

起病急，变化快，病死率高。无明确的主诉，检查不配合。需要仔细观察检查分析得到结论。儿科病人特点评估目的护理要求将所有观察指标综合起来，结合病情做出正确判断，为医生提供诊断及救治依据敏锐、细致、系统、连贯、动态、全面、综合分析、判断，有所侧重等特点危重患儿评估目的护理评估概念护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查护理评估的重要性•危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。•病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察及时识别病情的重要性030204050601早期治疗为诊断和治疗赢得时间预防病情进一步恶化早期进行较容易的处理降低死亡率降低护理工作量护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急护理评估的方法直接评估护理评估间接评估护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患儿病情评估方法听诊望诊触诊问诊用听诊器听：心率血压心脏杂音肺泡呼吸音肠鸣音指、趾甲床颜色皮肤色泽引流液尿量及颜色面部表情瞳孔变化足背动脉搏动肢体温度语音震颤痰液震动位置等。患儿不适感疼痛部位了解意识状态病史相关因素等。循环系统危重患儿评分检验结果呼吸系统神经系统点击输入标题信息危重患儿评估内容循环系统评估血压心律心率尿量皮肤黏膜循环系统评估内容中心静脉压年龄心率新生儿120-140次/分1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分各年龄小儿心率参考值婴幼儿每分钟小于60次或大于200次，儿童每分钟小于50次或大于180次属于脏器功能衰竭的一个评价指标。循环系统评估—心率进食、哭闹、活动可影响小儿心率，安静时心率增快与发热、心力衰竭、器质性心脏病、脑疝前期等因素有关。脉搏和心率、心律的监测与观察•脉率异常速脉：见于发热、大出血等患者。缓脉：见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。•脉律异常间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称为二联律。如每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称为三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房纤颤患者。脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。年龄收缩压舒张压新生儿60~70mmHg收缩压×2/31岁70~80mmHg2岁以上年龄×2+80mmHg收缩压高于此标准20mmHg为高血压低于此标准20mmHg为低血压各年龄小儿血压参考值循环系统评估—中心静脉压中心静脉压指血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力。正常值为6~12cmH2O主要决定因素：有效循环血量静脉血管张力右室功能等循环系统评估—中心静脉压血压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP↓CVP↓有效循环血量不足补充血容量BP↑CVP↑外周阻力过大或循环负荷过重使用血管扩张药BP正常CVP↑容量负荷过重或右心衰竭使用强心药与利尿剂BP↓CVP正常有效循环血量不足或心排血量减少使用强心药，升压药、输血BP↓CVP进行性↑心脏压塞或严重心功能不全使用强心药，手术循环系统评估---皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC循环系统评估—尿量尿量：是反映病人重要脏器血液灌注的指标。正常尿量：新生儿：每小时1-3ml/kg婴儿：400-500ml/d幼儿：500-600ml/d学龄前：600-800ml/d学龄期：800-1400ml/d若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于30～50ml为无尿。提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。呼吸系统评估皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC呼吸节律、频率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困难程度和性质，以及体位改变对呼吸的影响，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所婴儿每分钟呼吸频率小于15次或大于90次，儿童小于每分钟10次或大于每分钟70次，以上情况，属于脏器衰竭的表现。皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC年龄呼吸频率新生儿40~50次/分1岁30~40次/分1~3岁25~30次/分4~7岁20~25次/分8~14岁18~20次/分各年龄小儿呼吸参考值呼吸系统评估皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC激动、哭闹、活动的时候呼吸会增快，安静时呼吸增快与发热、贫血、呼吸系统和循环系统疾病有关。呼吸的监测与观察•频率异常呼吸增快：每分钟超过24次。见于高热、缺氧等患者。呼吸减慢：每分钟少于10次。见于颅内疾病、安眠药中毒等。•节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）：是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒等。间断呼吸（毕奥呼吸）：是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，见于呼吸中枢衰竭患者。•深度异常深度呼吸（库斯莫呼吸）：多见于代谢性酸中毒患者。浮浅呼吸：浅表不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死患者。呼吸的监测与观察异常呼吸类型•哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有梗阻者，呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。•紧促式呼吸：呼吸运动浅促而带有弹性，多见于胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折、疼痛。•深浅不规则呼吸：见于周围循环衰竭，脑膜炎。•点头式呼吸：吸气时，下颏向上移动，而在呼气时下颏重返原位，见于病情危重。•陈施式呼吸：潮式呼吸见于左心衰，颅压增高，中毒•库式呼吸：酸中毒、过度通气呼吸困难吸气性呼吸困难：见于上呼吸道梗阻时•气道阻塞----喉、气管、支气管的狭窄或阻塞•喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛•气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫）吸气时间延长，出现三凹征。呼吸的监测与观察呼吸困难呼气性呼吸困难：见于下呼吸道梗阻时。呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性毛细支气管炎、混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于肺部感染。呼吸的监测与观察颅内压瞳孔意识点击输入标题信息神经系统评估格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow）正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。瞳孔•瞳孔缩小：瞳孔直径2mm。1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小：常见于吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷药物中毒等。单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。•瞳孔散大：瞳孔直径５mm。双侧瞳孔散大：颅脑损伤濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）、一氧化碳、二氧化碳中毒等。单则瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤、颅内出血）。•两侧瞳孔大小不等：两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期•瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者颅内压增高的观察•正常范围：70—180mmH2o•可疑高压：180—200mmH2o•颅高压：〉200mmH2o•临床表现：头痛呕吐：喷射性视神经乳头水肿意识障碍脑疝检验结果评估评估内容血糖电解质血生化血气分析检验结果评估—血糖血糖监测血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖3.9~6.1mmol/L常见于营养不良败血症先心患儿常见于糖尿病应激状态检验结果评估—电解质电解质监测低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L。高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L。检验结果评估-血气分析pH值pH为氢离子浓度的负对数，正常人动脉血PH值为7.35~7.45。平均7.40，PH7.35为酸血症，PH7.45为碱血症。动脉血CO2分压PaCO2反映血液中CO2浓度，是酸碱平衡呼吸性因素的重要指标，是由肺部调节的。正常值35~45mmHg，PaCO245mmHg，表示肺通气不足，有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒。PaCO235mmHg，表示肺泡过度换气，CO2呼出过多，见于呼吸性碱中毒。PaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡检验结果评估--血气分析动脉血氧分压：是指溶解于动脉血中的氧所产生的张力，正常值80~100mmHg轻度：PaO2正常下限~8.0Kpa(60mmHg)中度:8.0PaO2≧5.3kpa(60mmHgPaO2≧40mmHg)重度:PaO25.3KPa(40mmHg)PaO28.0KPa时可称之为呼吸衰竭检验结果评估--血气分析碳酸氢根HCO3-反映血液中碳酸氢成分，是由肾脏调节，HCO3-的改变产生代谢性酸碱失衡。标准碳酸氢盐：是全血在标准条件下所测得的血浆HCO3-的含量。排除了呼吸因素的影响，正常值22~27mmol/L检验结果评估--血气分析跌倒风险评分压疮评分误吸/窒息风险疼痛评分镇静评分(RASS)危重患儿评分点击输入标题信息Glasgow评分儿科常见急危重症的早期识别一、休克的识别看：意识：烦躁、萎靡、淡漠—模糊、惊厥、昏迷肤色：发白、发灰、发花、发绀摸：肢体温度：发凉、厥冷脉搏:细数、细弱CRT:延长听：心率：增快测：血压和脉压：脉压变小、血压下降尿量：1ml/kg.h二、小儿呼吸心跳骤停的识别突发面色青紫或苍白，意识丧失、抽搐，.瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年长儿心率30次/分，新生儿小于80次/分，脉搏消失，血压测不出。三、重症肺炎合并心力衰竭的识别呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次/分。不能以呼吸系统疾病解释。烦躁突然不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿,尿少。四、消化道出血的识别病人出现精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、呕血和便血，皮肤苍白、四肢冰冷、自述口渴等。五、小儿哮喘加重的识别呼吸困难加重、呼吸明显增快，紫绀，大汗淋漓，呼气性呼吸困难烦躁不安，有恐惧感面色苍白或发绀、语句不连贯六、小儿发生糖尿病酮症酸中毒的识别“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐，时有腹痛。呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)。体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干。严重者血压下降、四肢厥冷，反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。体温常因各种感染而升高或呈低温。七、肾衰患儿的早期识别发现患儿少尿或6h无尿八、小儿病毒性心肌炎并发心律失常的识别心率过快、过慢。心悸、乏力、头昏。严重的可发生晕厥、休克、心力衰竭，婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等九、重症病毒性脑炎的识别精神出现异常，过度兴奋或精神萎靡；频繁抽搐。如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，小儿急腹症的识别一、阑尾炎患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高。二、急性肠套叠患儿阵发性哭闹，间歇安静。呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。三、小儿肠梗阻①腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧