无创通气

无创正压通气临床应用重庆医科大学附属第一医院呼吸科黄仕聪相关术语•无创通气（NonInvasiveVentilationNIV）是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）和持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）等多种气道内正压通气模式。无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）BiPAP•BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）＋呼气末正压（PEEP）。历史1832年JohnDalziel提出设想密封箱1928年Drinker第一台有临床价值的电动铁肺1935年Barach面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年Lassen证明正压通气更有效1970's鼻(面)罩正压通气1980's负压通气重新崛起1989年BiPAP呼吸机回顾人工通气发展过程无创（口对口，人工按压）--------有创（人工气道风箱式正压通气）------无创（铁肺）--------有创（现代正压机械通气）-----有创与无创并存NIPPV与有创正压通气的比较NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用不能可以病人的舒适和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无避免有创通气的并发症不易密闭，漏气避免口鼻粘膜、声带的损伤死腔增大避免或减少镇静剂的应用面部损伤减少机械通气相关肺炎发生腹胀痛苦小，易接受不利于气道分泌物的引流保留正常的生理功能加温加湿、FiO2调节不充分(如言语交流、咳嗽、进食）无创通气的优缺点优点缺点9VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September无创通气的临床益处无创正压通气：呼吸机技术的发展目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与病情多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。无创通气的适应证一、NPPV总体应用指征和临床切入点•推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。疾病进展或急性发作早期呼吸衰竭无创正压通气有创通气严重呼吸衰竭撤机（稳定后）无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)二、NPPV在不同疾病中的应用COPD急性加重期（AECOPD）•总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。•早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]。•对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。COPD急性加重期（AECOPD）•对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。•对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。•只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C级]。稳定期COPD•目前尚未统一建议。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效和依从性好(4h/d)，则继续应用[C级]。心源性肺水肿•NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。•首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。•目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。免疫功能受损合并呼吸衰竭•建议早期试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。•因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。支气管哮喘急性严重发作•应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。•治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。•如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。NPPV辅助撤机•建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]。•此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。•在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级]，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。辅助支气管纤维镜检查•对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险[B级]，但应做好紧急气管插管的准备。手术后呼吸衰竭•NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]，•但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。肺炎•NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。•对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗[C级]。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）•不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗[C级]。•如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。胸壁畸形或神经肌肉疾病•对于适合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量和减缓肺功能下降趋势[C级]。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。胸部创伤•胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗[B级]。拒绝气管插管的呼吸衰竭•对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗[C]。其他疾病•尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV[D级]急性呼吸衰竭的原因证据水平应用场所————————————————————————————------—AECOPDA病房、呼吸科过渡ICU、ICUAECOPD脱机A呼吸科过渡ICU、ICU心源性肺水肿A呼吸科过渡ICU、ICU免疫功能受损患者A呼吸科过渡ICU、ICU手术后呼吸衰竭BICU气管插管前的氧合BICU内窥镜检查B根据病情严重程度支气管哮喘急性发作期C呼吸科过渡ICU、ICUALI/ARDSCICU拔管失败的补救治疗CICU拒绝气管插管C病房、呼吸科过渡ICU肺炎C呼吸科过渡ICU、ICU注：证据水平：A：有随机对照试验，具备足够的数据；B：有限数据的随机对照试验依据；C：非随机的试验，观察性的研究依据NPPV在各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果和合适应用场所三、在临床实践中动态决策NPPV的使用四、禁忌证•NPPV的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭[D级]第二部分NPPV的实施及其相关的问题一、NPPV的基本操作程序1.患者的评估：适应证和禁忌证8.逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)2.选择治疗场所和监护的强度9.密切的监护(漏气﹑咳痰等)3.患者的教育10.治疗1～4h后评估疗效4.患者的体位：常用半卧位(30～45)11.决定治疗的时间和疗程5.选择和试配带合适的连接器12.监控和防治并发症和不良反应6.选择呼吸机13.辅助治疗（湿化，雾化等）7.开动呼吸机﹑参数的初始化和连接患者（一）患者的教育•消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高安全性。•教育的内容包括：–讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；–连接和拆除的方法；–讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；–治理过程的问题及相应措施,如面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；–指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；–鼓励主动排痰和指导吐痰的方法；–嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员等。NIPPV的连接的方式鼻罩鼻囊管面罩通气效果+++++耐受性++++++漏气++++死腔++++++（二）连接方法的选择与佩戴（二）连接方法的选择与佩戴•轻症：鼻/罩、鼻囊管或接口器；•较重：多数需用面罩；•老年或无牙：用面罩。•佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。（二）连接方法的选择与佩戴•具体步骤如下：•摆好体位，选择好给氧的通路；•选择适合的鼻/面罩,鼓励患者扶持鼻/面罩•调整位置和松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩带舒适，漏气量最小•鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。Total™FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemask•Aircirculatesinlowerportion(cone)ofmask•Eyearea-airisstagnant•Builtinexhalationportbynose（三）参数的初始化和调节•参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。•调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果，利于提高舒适性和依从性和保证足够的辅助通气效果。具体方法：–从CPAP（4~5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6~8cmH2O﹑呼气压：4cmH2O）开始，经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平（四）疗效判断判断标准如下：–临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；–血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。（四）疗效判断•起始治疗时的评估：起始治疗后1~2h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。•最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。（五）NPPV的治疗时间和撤除•NPPV应用需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效[D级]。•重视患者的指导和教育，治疗中密切监测。•疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气的指标等。•NPPV每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗和进食等。•总体疗程主要取决于患者病情的改善。二、通气模式选择和常用的通气参数设置•目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首选CPAP[D级]。•一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。•吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节[D级]。表NPPV常用的通气参数的参考值潮气量6～12ml/kg呼吸频率16～30次/min吸气流量自动调节或递减型，峰值：40～60L/分（排除漏气量后）吸气时间0.8～1.2s吸气压力10～25cmH2O呼气压力常用：4～5cmH2O，(PEEP)Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加持续气道内正压6～10cmH2O（CPAP）参数常用值三、常见不良反应与防治•1.口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节。避免漏气、间歇喝水、加温湿化器•2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的固定张力、间歇松开罩、轮换使用不同类型的罩、额垫•3.胃胀气：保证疗效的前提下避免吸气压力过高（25cmH2