三大导管感染的防控

三管感染的防控主要内容：1、呼吸机相关肺炎（VAP）的预防控制措施2、导管相关血流感染（CR-BSI）预防控制措施3、导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施一、呼吸机相关肺炎（VAP）的预防控制措施呼吸机相关性肺炎的概念是指原来无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，或拔管48h内发生的肺部感染。VAP发生的危险因素患者本身的原因：1、高龄2、原有基础疾病的危重程度3、是否合并其他疾病或并发症。医源性因素1、医疗操作技术2、治疗方法3、药物因素等4、如机械通气时间长、支气管镜检查、长期使用H2受体阻断剂等。VAP发生的两方面因素口咽部细菌定植污染分泌物误吸VAP防控要点一：口腔护理1、口鼻咽腔分泌物、呕吐物、损伤后积血等应行口鼻咽腔冲洗。2、改变微生物定植，减少细菌数量3、维持口腔的防御体系4、防止细菌向下呼吸道移行VAP防控要点二：优选气管导管的插管途径经口气管插管操作简单；可用大管径导管，气流阻力小；吸痰方便。固定困难；影响彻底口腔卫生；大多数患者意识恢复初期，可因烦躁不安或难以忍耐而导致过早拔管撤机，导致重复插管，增加VAP风险。推荐经口气管插管经鼻气管插管患者耐受性好，易固定，不影响口腔卫生和进食，能延长导管保留时间，但插管管腔较小，容易导致痰液引流不畅、甚至阻塞管腔；容易引发鼻窦炎。VAP防控要点三：合适的气管导管气囊压力1、气管导管或气管切开套管前端气囊具有密闭气道、防止漏气和误吸的作用，理想的气囊内压力：20-30CMHO22、阻断气管导管与气管壁间的漏气3、不影响气管黏膜的血液循环气管导管的气囊压力检测1、手捏气囊感觉法以手捏气囊感觉“比鼻尖软比口唇硬”作为判断标准2、气囊压力表测量法3、定量充气法4、采用“最小封闭压力”与“最小封闭容积”方法确定气囊压力VAP防控要点五：患者体位半卧位与仰卧位相比，临床诊断VAP风险可降低53%；仰卧位与俯卧位相比，没有显著差异。无禁忌症时，床头抬高30°~45°VAP防控要点六：吸痰声门下持续吸引根据数据分析显示，使用声门下吸引气管导管，可以降低VAP发病风险，尤其是早发型VAP的发病风险。但是对死亡率无影响。吸痰护理吸痰时要严格遵守无菌操作规程，吸痰用生理盐水每24小时更换一次，吸痰前吸痰后严格区分开。VAP防控要点七：呼吸机管路管理•螺纹管一用一消毒，连续使用每周更换一次，有明显污染随时更换；保持气囊压力20cmH2O以上；加强人工气道湿化和温化，湿化水使用灭菌水，每天更换；及时倾倒冷凝水于有盖的感染性垃圾桶内，严禁直接倒于地上。呼吸机管路管理•呼吸机配件消毒：外壳、面板、按钮每天以一次性消毒巾或75%酒精擦拭消毒，使用完毕终末消毒；螺纹管、湿化罐袋装密闭送供应室清洗消毒或者使用一次性呼吸机管路。VAP防控要点八：痰标本的收集意事项•所有病人的痰标本应在采集后立即送至微生物室，并于1小时内接种，室温下放置＞1h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率，而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长。•痰标本勿放冰箱，运输时勿置于冰块中。痰标本收集注意事项•痰标本采集：•▼自然咳痰：晨痰，清水漱口清洁口腔，用力咳出深部•痰，标本量应≥1ml；•▼导痰：用3～10%45℃的氯化钠溶液约25ml雾化吸入；•▼经鼻、口吸痰：对咳嗽乏力或昏迷病人，吸痰管达气管腔内吸痰。二、导管相关血流感染（CR-BSI）预防控制措施导管相关血流感染定义•是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源[1]•最普遍的感染路径：穿刺点部位皮肤的病原菌定植在导管尖端并随之进入导管隧道导管相关血流感染预防要点•1、置管时•严格执行无菌技术操作规程•置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求•严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤•所用各种医疗用品和敷料必须达到灭菌水平•选择合适的静脉置管穿刺点，成人首选锁骨下静脉导管相关血流感染预防要点•消毒穿刺部位皮肤，消毒时间和范围应当符合置管要求•有疾病或携带/感染病原体的医护人员不应当进行置管操作•患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病•携带或感染多重耐药菌的医务人员导管相关血流感染预防要点•2、置管后•应当使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点•应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料•更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周•每天评估，应当尽早拔管，导管不宜常规更换导管相关血流感染预防要点•接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生•注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒•及时更换输液管路且冲管，预防导管内血栓形成•严格保证输注液体的无菌•如不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内拔管•怀疑发生导管相关感染，或出现静脉炎、导管故障时，应拔除导管•必要时应进行导管尖端的微生物培养三、导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施导尿管相关尿路感染的定义主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染导尿管相关尿路感染的途径1、导尿操作过程中，外部细菌植入膀胱而感染2、细菌沿留置导尿管内腔上行至膀胱而感染3、留置尿管与尿道黏膜之间的生物膜通过缓释细菌反复引起泌尿道感染。导尿管置入术的使用指征①解除尿路阻塞；②允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿；③泌尿道手术或生殖道手术的病人；④危重病人需要准确记录尿量。只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。不能仅仅为护理病人的工作人员方便而插管。导尿管置入术的禁忌症①病人能够自主排尿②仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本③对尿失禁病人安置留置导尿管而代替一般护理。导尿管相关尿路感染防控要点1、医务人员在置管操作和维护尿管时严格执行手卫生和无菌技术操作规程。2、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。3、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。导尿管相关尿路感染防控要点4、置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。5、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。导尿管相关尿路感染防控要点6、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。7、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。导尿管相关尿路感染防控要点9、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。10、按照导尿管相关尿路感染诊断标准进行诊断和报告，多重耐药菌患者应实行接触隔离，并做好医院感染防控。•谢谢！