手术安全核查制度及流程

1/6手术安全核查制度与流程为减少手术失误，进一步落实卫生部和中国医院协会《关于发布和实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知》（医协会发[2009]7号）文件精神，结合《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》，做好我院的手术安全核查工作，真正保障每一位手术患者的安全，特修定本制度与流程。一、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室巡回护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。二、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。三、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室巡回护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室巡回护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。（注：“确认风险预警”此项安全核查包括“切开皮肤前核查”，要遵循《手术风险评估制度》的流程进行，并于《手术安全核查表》上同时核查确认后签字。）手2/6术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室巡回护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人将以上确认内容填入《手术安全核查表》后分别签名。（五）核查过程要求主持人唱读。四、《手术安全核查表》由病区室带入，分别由查对主持人填写、三方共同签字确认。五、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录》。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。六、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。七、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，未进行手术安全核查的，手术麻醉科应停止手术。八、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。十、医院患者安全管理办公室、医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管3/6理，提出持续改进的措施并加以落实。十一、《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（重度缺陷），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。十二、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。十三、为保障工作日第一台手术安全核查正常进行和提高手术间利用率。特制定规定：（1）患者进入手术室，在开放静脉通路及其它侵入性操作前，必须由手术医师主持、麻醉医师、手术室巡回护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。（2）工作日第一台手术安全核查时间为上午8：30前进行。安全核查后方可开放静脉通道、实施麻醉等操作。（3）手术医师或助手（一助或二助），不能保证8：30前进入手术间的，不得将手术安排在第一台。（4）对手术安排在第一台，但8：30前没有进入手术间进行手术安全核查的手术组（手术医师及助手），作如下规定：①出现一次，取消该手术组6个工作日第一台手术资格；②一个月内出现两次停该手术组2个工作日手术资格；③一个月内出现三次及以上者，停该手术组6个工作日手术资格。十四、附件1：手术安全核查流程图4/6附件2：手术安全核查表（以病历中核查表为准）患者安全管理办公室2018年10月12日修订次数：2次组稿人：患者安全管理办公室审核人：刘卫东修订日期：2018.10.12生效日期：2018.10.155/6手术安全核查流程图临床科室核查有误麻醉实施前：手术医师主持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查手术开始前：麻醉医师主持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开始手术手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核查无误核查无误实施麻醉病区护士与手术室进行交接核对6/6淮安市第一人民医院手术安全核查表病房术前核查核查时间：标记者：标记部位：患方签名：手术安全核查科别患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□抗菌药物使用情况（药品名称、使用剂量与方法、何时完成）：术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量手术关注点其它麻醉医师陈述：麻醉关注点其它手术护士陈述：物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况其它是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：