外科学各论笔记

第十九章颅内压增高和脑疝概论一.定义：颅内压增高是由于颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上从而引起的相应的综合征二.颅内压的形成与正常值(一)内容物：脑组织、脑脊液（10%）、血液（2%-11%）。容积固定不变（1400-1500ml）(二)颅内压（ICP）：上述内容物使颅腔保持一定压力。(三)正常值（侧卧位）1.成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），坐位：200-300mmH2O2.儿童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）三.颅内压的调节与代偿(一)主要通过脑脊液量的增减调节(二)ICP70mmH2O：分泌增加，吸收减少；ICP70mmH2O：分泌减少，吸收增多(三)ICP增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔颅内压增高四.病因(一)脑组织体积增大（脑水肿）(二)脑脊液增多（脑积水）（正常值：500ml）(三)脑血流量增加(四)颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿(五)先天畸形五.分期(一)代偿期：时间长短取决于病变性质，部位和发展的速度(二)早期：脑轻度缺氧，头痛呕吐，解除病因预后良好(三)高峰期：脑重度缺氧，“三主征”，自动调节丧失，脑干功能衰竭(四)衰竭期：脑疝发生，脑无灌注，脑细胞活动停止六.临床表现(一)头痛（最常见）(二)呕吐(三)视神经乳头水肿（最重要的客观体征）(四)意识障碍及生命体征变化(五)其他症状和体征（头晕、头皮静脉怒张）七.诊断(一)详细询问病史和认真地进行神经系统检查（三主征）(二)辅助检查CT、MRI、DSA、头颅X线、腰椎穿刺（有明显颅内压增高者不能进行，可引发脑疝）八.治疗(一)一般处理：监测病情发展，补液(二)病因治疗：占位性病变考虑病变切除术；不能根治的可做大部分切除或减压术；脑积水者可行脑脊液分流术；急性脑疝应紧急抢救或手术(三)降低颅内压治疗(四)激素应用(五)冬眠低温疗法或亚低温疗法(六)脑脊液体外引流(七)巴比妥治疗(八)辅助过度换气(九)抗生素治疗(十)症状治疗：忌用吗啡、哌替啶，防止呼吸抑制脑疝一.定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝(一)小脑幕切迹疝颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下(二)枕骨大孔疝小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内二.病理生理：高压区的脑组织→相邻的孔隙低压区→压迫重要的结构/中枢→死亡三.临床表现(一)小脑幕切迹疝1.颅内压增高的症状剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无2.瞳孔改变最初患侧瞳孔变小，进展后患侧瞳孔散大，恶化后双侧散大3.运动障碍对侧肢体偏瘫4.意识改变嗜睡、昏迷5.生命体征紊乱(二)枕骨大孔疝1.剧烈头痛、呕吐，颈项强直，强迫头位2.生命体征变化较早，瞳孔变化（双侧）、意识障碍出现较晚3.由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡四.治疗(一)小脑幕切迹疝：快速点滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：气管插管(二)快速静脉输注高渗降颅压药物，缓解病情(三)确诊后迅速完成开颅术前准备，手术去除病因(四)姑息性手术：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术五.思考题(一)颅内压增高的常见病因？(二)颅内压增高的治疗原则？(三)小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要变现、处理原则？第二十章颅脑损伤概论一.分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤一.头皮血肿二.头皮裂伤三.头皮撕脱伤颅骨损伤一.线形骨折二.凹陷性骨折脑损伤一.概述(一)原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等(二)继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。二.脑震荡(一)机制：可能与惯性力所致的弥散性脑损伤有关(二)临床表现：立即出现意识障碍，常为数秒至数分钟，清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）(三)诊断1.短暂的昏迷时间，不超过半个小时2.神经系统检查无阳性体征3.可有逆行性遗忘4.头颅CT、MRI检查无异常5.CSF检查正常三.脑挫裂伤(一)指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发、亦可多发，好发于额极、颞极及其底面(二)脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂、伴有外伤性蛛网膜下腔出血(三)病理：继发性改变脑水肿和血肿形成意义更大，前者常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，3-7天内发展到高峰，期间易发生颅内压增高或脑疝(四)临床表现1.意识障碍受伤时立即出现2.局灶症状与体征立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征3.头痛与恶心呕吐可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱有关4.颅内压增高与脑疝5.CT散在、片状高密度出血灶影(五)诊断1.临床表现2.头颅CT、MRI3.腰穿：压力、CSF细胞数颅内血肿一.分类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿二.硬膜外血肿(一)机制：颅骨损伤。出血来源：硬膜上A、最常见为脑膜中A的分支；静脉窦；颅骨板障血管(二)临床表现与诊断1.外伤史X线发现骨折线跨过脑膜中A沟，或跨过横窦2.意识障碍昏迷→清醒（中间意识好转期）→再昏迷3.瞳孔改变患侧缩小→患侧进行性扩大4.锥体束征5.生命体征进行性血压增高、心率减慢、体温升高6.CT三.硬膜下血肿(一)急性硬膜下血肿1.临床表现：损伤重，意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。CT：颅骨内板和脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影(二)慢性硬膜下血肿1.临床表现：慢性颅内压增高症状、血肿压迫所致的局灶症状和体征、脑萎缩、脑供血不全症状(三)脑内血肿四.脑挫裂伤与颅内血肿的区别(一)意识障碍：有中间清醒期绝大部分为颅内血肿，意识障碍加深首先考虑颅内血肿(二)局灶症：进行性偏瘫、失语多为颅内血肿，脑挫裂伤局灶症往往当时出现(三)头颅急诊CT开放性脑损伤一.非火器所致开放性脑损伤脑损伤的处理一.病情观察(一)意识：Glasgow昏迷评分法(二)瞳孔：小脑幕切迹疝进行性扩大(三)神经系体征：当时出现为颅内血肿；伤后逐渐出现考虑小脑幕切迹疝(四)生命体征：早期呼吸、循环改变为脑干受损二.特殊监测：CT、颅内压第二十二章颅内和椎管内肿瘤颅内肿瘤一.临床表现：颅内压增高和局灶性症状和体征(一)颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿1.头痛随病情进展而逐渐加剧2.呕吐喷射性，伴恶心3.视神经乳头水肿重要的客观体征4.视力减退、黑朦、复视、头晕等(二)局灶性症状和体征1.刺激症状精神症状、癫痫发作、幻觉2.压迫症状神经萎缩、内分泌功能紊乱3.破坏症状感觉障碍、运动障碍、神经损害4.鞍区损害可出现Cushing综合征二.诊断：病史、神经系统检查、CT、MRI三.术前评价四.治疗(一)降低颅内压：脱水治疗、脑脊液体外引流、激素(二)手术治疗：治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法(三)放疗：60钴、X-刀、γ刀(四)化疗：BCNU、CCNU、Me-CCNU、替莫唑胺等五.思考题(一)常见的颅内肿瘤有哪几种？(二)颅内肿瘤的主要临床表现？(三)颅内肿瘤的治疗方法有哪些？第二十四章颈部疾病单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）一.病因：摄碘不足。由于摄碘不足，甲状腺代偿性肿大。初期形成弥漫性甲状腺肿，后期形成结节型甲状腺肿。有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女会发生生理性甲状腺肿。二.临床表现：女性多见，甲状腺功能和基础代谢率除结节型甲状腺肿可继发甲亢外，大多正常。三.治疗(一)生理性：多食海带、紫菜等(二)20岁以下的弥漫性甲状腺肿：给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶TSH分泌(三)甲状腺大部分切除：气管、食管、喉返N受压；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺影响工作生活；继发甲亢；疑有恶变甲状腺功能亢进一.临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（100/min）、脉压增大（收缩压）、内分泌紊乱二.特殊检查(一)基础代谢率=（脉率+脉压）-111（mmHg）。完全安静、空腹。正常：±10%；+20%~30%轻度；+30%~60%中度；+60%以上重度(二)摄碘131率(三)T3、T4三.手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上；腺体较大，压迫，或胸骨后；抗甲状腺药物治疗复发。四.术前准备(一)一般准备：心率过快口服利血平0.25mg或普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次(二)术前检查：颈部摄片(三)药物准备：术前降低基础代谢率1.法1先用硫脲类，症状控制后改服2周碘剂再进行手术2.法2开始即用碘剂，2~3周后（病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90/min、基础代谢率+20%）可行手术3.上述无效：普萘洛尔每6h口服给药1次，每次20~60mg，一般4~7日脉率正常后手术(四)手术及术后注意事项1.麻醉：颈从麻醉2.手术应轻柔、细致、认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经，通常切除80%~90%3.术后观察和护理(五)并发症1.呼吸困难和窒息：进行性呼吸困难、烦躁、窒息。多为切口内出血。立即行床边抢救，切开除去血肿。无改善则行气管插管。2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.手足抽搐：误伤甲状旁腺5.甲状腺危象：高热39°C，脉快120/min，合并神经、循环、消化系统功能紊乱。治疗包括：肾上腺素能阻滞剂、碘剂、氢化可的松等。甲状腺癌一.临床表现(一)甲状腺肿块(二)颈部淋巴结肿大(三)压迫喉返N、气管、食管、交感N出现相应症状(四)远处转移(五)髓样癌的内分泌表现二.治疗(一)手术治疗(二)内分泌治疗(三)放射性核素治疗甲状腺结节的诊断和处理原则一.诊断(一)病史：短期内突发增大，可能是腺瘤囊性变出血；过去存在结节近期突然增大，可能是癌肿。(二)体格检查：为明显的孤立结节。大多数为单一结节。(三)血清学检查(四)核素扫描(五)B超检查(六)针吸涂片细胞学检查：应用广泛，应多方向穿刺至少6次二.治疗(一)(二)第二十五章乳房疾病乳房检查一.病人端坐，两侧乳房充分暴露二.视诊：观察两侧乳房形状、大小是否对称，乳房皮肤有无发红、桔皮样病变。两侧乳头是否在同一水平。乳头、乳晕有无糜烂三.扪诊：采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织。发现肿块后，应注意检查肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻挤乳头观察是否有溢液。检查腋窝淋巴结四.特殊检查(一)X线钼靶(二)B超、彩超(三)活组织病理检查：细针穿刺细胞学检查、快速病理检查、乳头溢液涂片细胞学检查急性乳腺炎一.病因：乳汁淤积、细菌入侵二.临床表现：哺乳期妇女多见，乳房疼痛、局部红肿痛热，搏动性疼痛，脓肿破溃，同侧腋窝淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。脓肿可呈单房或多房性。可向外溃破，深部还可形成乳房后脓肿三.治疗(一)呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿前：停止哺乳，应用抗生素，局部处理（吸奶器、局部热敷、抗生素局部封闭）(二)脓肿形成后：放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口，切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流四.预防：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持清洁。如有乳头内陷，可经常挤捏、提位矫正。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积可按摩或用吸乳器排尽乳腺囊性增生病一.临床表现：乳房胀痛和肿块，疼痛与月经周期有关，往往月经前疼痛严重，月经后消失或减轻。肿块呈颗粒状、结节状或片状，增厚区与周围分界不明显。少数有溢液二.治疗：对症治疗，逍遥散乳房纤维腺瘤一.临床表现：好发年龄20~25岁，其次为15~20岁和25~30岁。好发于外上象限，单发多见。除肿块外少有其他症状乳腺癌一.临床表现(一)患侧乳房出现无痛、单发的小肿块(二)肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动(三)可局部隆起，累及Cooper韧带可出现酒窝征(四)乳头扁平、回缩、