家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院系：专业：年级：班学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话父母：（区号）－移动电话：直系亲属：（区号）－移动电话：本人：（区号）－移动电话：家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－填写说明：1.职业：填写职业类别，如教师、公务员、退休、务农、无业等。2.健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾。3.自然灾害：如洪涝、旱灾、地震等。4.家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。5.请特别注意“家庭成员情况”一栏中填写的是“年收入”，“影响家庭经济状况有关信息”一栏中和填写的是“人均年收入”。6.“学生家庭所在地乡镇或街道民政部门一栏”：若无乡镇或街道民政部门的，可由上一级相关部门办理，但必须提交由上一级相关部门出具的证明材料（附后）。证明兹证明（姓名）同学家庭所在地没有乡镇或街道一级民政部门，需由上一级相关部门办理完成《高等学校学生及家庭情况调查表》。特此证明。证明人（签字）：证明人联系电话（固话）：（部门签章）年月日