疼痛的诊断-腰椎影像

影像学检查腰椎◆腰椎影像相关解剖◆正常腰椎X线、CT和MR平片阅片内容◆腰椎常见疾病X线表现◆腰椎间盘突出CT和MRI影像学改变主要内容一、腰椎解剖•椎体•椎弓：•椎孔椎弓板棘突椎弓根椎体椎孔下关节突上关节突上关节突下关节突横突椎弓根椎体椎弓板横突关节突棘突棘突横突椎弓根、椎弓板、棘突、关节突、横突椎弓关节突关节椎板间隙上关节突下关节突棘突椎板横突椎间盘椎间孔棘突关节突关节椎体椎板椎弓根横突椎体后缘椎间盘后缘椎弓根上切迹关节突前缘椎弓根下切迹椎间孔侧隐窝•侧隐窝呈漏斗状，前为椎体后缘，后为上关节突，外为椎弓根内壁，内为硬膜囊；内有神经根通过。椎管矢径、侧隐窝矢径二、腰椎X线•影像解剖•阅片内容（一）正常腰椎X线正位片影像解剖椎体：两侧中央稍内凹从上向下依次增大2.椎体体积：1.形状：长方形上下角格外突出（圆钝）椎弓棘突与两侧椎弓根之间的“V”字形影像。•椭圆形状致密影，为椎弓根横断面投影○椎弓根◇棘突：■椎板：椎体正中线上呈上、下排列的“水滴状”影像横突最长?椎弓向外稍倾后伸▲上关节突：椎板上缘向上延伸至椎弓根上方的“兔耳状”影像◆下关节突：椎板下缘向下外伸突的“龟脚状”影像■横突：下上下上L3椎体两侧软组织•上起于第12胸椎外下缘，两侧对称斜向外下。腰大肌影：•椎体形状：（二）正常腰椎X线侧位片影像解剖前缘高度：后缘高度：L3：近似长方形L1~5逐渐递增逐渐递减前后高度大致相等从L1到L4/5递增而L5~S1又变窄椎间隙：最宽：L4~5椎间隙前缘：8~15mm后缘：5~10mm通常前宽后窄椎间盘厚度为椎体1/3~1/2呈上宽下窄的耳状形相邻：椎体、椎间盘、椎弓根、和关节突之间•椎间孔附件：椎弓根、横突、关节突、棘突弓顶距离1.8~2.2cmS1腰椎曲度T12T12椎体后下角至S1椎体后上角连线变直？前凸？后凸？（三）腰椎X线正位片阅片内容①②③④⑤先了解年龄、性别、片质量、投照角度1.脊柱位置：有无侧凸2.椎间隙3.椎体：形态、旋转？4.椎弓：形态、位置5.软组织：椎体两侧软组织（四）腰椎X线侧位片阅片内容①椎间孔、②腰椎前后软组织①②③④⑤1.脊柱位置：曲度2.椎间隙3.椎体：形态、滑脱？4.椎弓：形态、位置5.软组织：侧凸侧凸并旋转正位片常见病变顶椎双侧椎间隙不对称L5椎体骶化L3、4椎体融合肋骨腰椎曲度变直L5椎体前滑脱ⅠⅡⅢⅣL2椎体变扁（楔型）L5~S1椎间隙变窄椎体边缘骨质增生L3、4椎体融合后凸（五）腰椎斜侧位片椎上下关节突间部椎弓峡部•“苏格兰猎狗”：①狗嘴---近片侧横突；②狗眼---近片侧椎弓根；③狗耳---近片侧上关节突；④狗颈---近片侧椎弓峡部；⑤狗前腿---近片侧下关节突；⑥狗体---椎板（两侧重合在一起的椎板：近片侧在前、远片侧在后）；⑦狗后腿---远片侧下关节突；⑧狗臀部---棘突；⑨狗尾巴---远片侧横突。③①②④⑤⑥⑦⑧⑨腰5椎弓峡部：＋骨不连腰5椎体前滑脱（Ⅰ°）三、腰椎CT（一）影像与解剖CT:X线计算机体层成像X-raycomputedtomographyCT值人为设定：CT值：反映组织对X线吸收程度的一个数值。图片中，CT值表示组织密度的高低。CT值单位：HU水：0HU骨皮质：+1000HU空气：-1000HU正常腰椎CT影像解剖腰椎间盘CT分三层面切层Ⅰ椎间盘层面腰椎间盘CT分三层面切层Ⅱ椎间孔层面腰椎间盘CT分三层面切层Ⅲ椎弓根层面Ⅰ椎间盘层面Ⅱ椎间孔层面Ⅲ椎弓根层面1.形态：2.边缘：肾形未突出于邻近椎体周缘；后缘L1~4略凹陷、L4~5平直、L5~S1微凸。低于椎骨、高于硬膜囊。CT值50~110HU椎间盘L3~43.密度：●关节突关节：▲椎间孔:呈裂隙状，\椎管外侧，在关节突关节与椎体/椎间盘之间。内含：脊神经、脂肪、部分黄韧带、小动静脉。上关节突于前外、下关节突在后内；关节间隔2~4mm。•黄韧带：椎板和关节突关节的内侧面＞5mm为增厚呈软组织密度，介于椎间盘与硬膜囊，与肌肉近似。1.位置：2.厚度：2~4mm3.密度：•侧隐窝呈漏斗状，前为椎体后缘，后为上关节突，外为椎弓根内壁，内为硬膜囊；内有神经根通过。椎管矢径：正常＞15mm,≤10mm为狭窄。侧隐窝矢径：椎体后缘至上关节突前缘。正常＞4~5mm,若＜3mm为狭窄。●硬膜囊：L5~S1椎管中央、椭圆形/圆形、呈软组织密度，低于椎间盘。位于侧隐窝、椎间孔；椭圆形/圆形；呈软组织密度;水肿神经密度接近椎间盘。●神经根：密度：椎骨＞椎间盘＞韧带≥肌肉＞神经、硬膜囊＞脂肪L4~5椎间盘横断面椎间盘硬膜囊脊神经黄韧带腰大肌上关节突关节突关节腔竖脊肌群脂肪（二）腰椎间盘CT平扫阅片内容①椎间盘②椎管内容③椎间孔内容④黄韧带1.位置：那个切层？2.椎间盘及其后缘组织3.椎骨椎体、椎小关节、椎板、棘突4.椎管外软组织（三）腰椎间盘突出CT表现•腰椎间盘突出定义：椎间盘内组织（髓核或纤维环）移位，超出椎间盘的空间。高密度影—钙化灶1.椎间盘后缘向椎管内突出，密度与间盘基本一致。突出物■直接征象2.突出物内可有高密度影—钙化灶。3.神经根受压移位，或淹没。突出物硬膜囊前脂肪间隔神经根■间接征象1.硬膜囊前间隙脂肪间隔变窄或消失。2.硬膜囊前缘或侧方受压变形。硬膜囊CT矢状位重建腰5~骶1椎间盘突出四、腰椎MRI•影像与解剖•腰椎间盘突出水脂肪T1加权像（T1WI）T2加权像（T2WI）压脂成像（T2STIR）含水量高：一黑二白水脂肪水脂肪黑白白白白黑灰正常腰椎MRIT2WI矢状位正常L4~5椎间盘MRI（T2WI平扫横断位）竖脊肌群髓核纤维环硬膜囊腰4神经黄韧带椎板关节突关节腰大肌腰方肌棘突腰椎间盘退变↓（黑盘征）T2加权像压脂成像3.椎间隙2.夹层结构变窄1.髓核信号消失腰椎间盘膨出：1.纤维环完整3.超出部分不超过4mm2.间盘超出椎体终板边缘髓核未突出纤维环腰椎间盘突出:1.椎间盘组织向椎管内突出，突出物信号与髓核相近4.T2加权像突出物信号：低于脑脊液2.突出部分与髓核母体相连3.神经或硬膜囊受压髓核游离：L5~S1椎间盘髓核突出，突出物与髓核母体分离小结•腰椎正侧X片：脊柱位置、椎体、椎间隙、椎弓•腰椎X斜位片：椎弓峡部骨是否相连•腰椎间盘CT：椎间盘、硬膜囊、神经根位置和形状•腰椎间盘突出CT的表现：直接和间接征象。•腰椎MRI中椎间盘退变、膨出、突出的表现思考题•X线侧位片：L1至L5椎体和L1～S1椎间隙变化特征？•T1WI与T2WI：髓核、脑积液、脂肪的信号？•椎间盘CT值•CT和MRI平扫：椎间盘后缘在L1~4略凹陷，在L4/5平直，在L5/S1微凸对吗？•右图解剖：椎弓根/椎弓峡部/下关节突？•腰椎间盘CT分三层面切层，分别是—、—、—•按CT值从大到小排列：———————（椎骨、硬膜囊、脂肪、椎间盘）•椎间孔内含主要组织——————————•腰椎间盘突出CT表现直接征象———间接征象———•右图解剖：指出椎弓根/椎弓峡部/上、下关节突1为＿＿密度高于＿＿低于＿＿2为＿＿形状＿＿3为＿＿内含＿＿组织4为＿＿5为＿＿6为＿＿7为＿＿8为＿＿内有＿＿通过9为＿＿正常厚度＿＿10为＿＿关节11为＿＿