创伤的救治流程-00002

创伤的急诊救治流程宁夏医科大学总医院急诊科马林瑞2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。我国每年发生伤害2亿人次，死亡约70~75万人，占死亡总数9%。创伤是当今世界面临的一个普遍问题！概念创伤广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。多数为多发伤或复合伤交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤常有多发性骨折和内脏破裂常有窒息、挤压伤既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。概念单一机械致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中一处损伤可危及生命或肢体多发伤概念国外学者依据ISS评分将多发伤分为：轻伤：ISS16分重伤：ISS≥16分严重伤：ISS≥25分多发伤ISS评分至少在10分以上！刀刺伤交通伤坠落伤创伤指南美国东部创伤外科学会（theEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma，EAST）中华医学会临床诊疗指南（创伤学分册）2019版中华医学会创伤分会严重创伤规范化救治（2019）胸部创伤院前急救专家共识多发伤病历与诊断：专家共识意见（2019版）2019JDA创伤/烧伤指南：普通创伤2019欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南2019南非创伤中心评估指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2019版)澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（2019版）加拿大2019孕妇创伤处理指南美国创伤外科学会创伤性颅脑损伤救治指南创伤院前急救“金原则”（PHTLS）8.基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定；9.失代偿性休克（SBP＜90mmHg）,考虑使用充气式抗休克裤；10.对于严重创伤的患者，应在到达现场后10min内开始运转，迅速将其转运致最近合适的医疗机构；11.人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上；12.在转运至医院途中进行复温和静脉输液；13.在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行再次评估检查；14.首要的是不能造成进一步损伤。创伤特点伤情重，范围广伤因复杂应激反应重致残率、死亡率高休克多,变化快难处理，易漏诊特点感染率高MODS发生率高创伤急救原则时效性原则1整体性原则2损伤控制原则33创伤中心的建设与完善的创伤救援体系保障4时效性原则“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。新“黄金1小时”：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。速度是创伤救治的灵魂整体性原则优先抢救生命的原则防止漏诊和延迟诊断1.详细采集相关病史；2.系统的体格检查和必要的辅助检查；3.应充分认识动态观察病情变化的重要性；4.辅助检查的再次评估；5.严格遵守医疗常规和制度；6.定期进行漏诊原因研讨；7.培养专业化创伤医师不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡损伤控制原则是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。创伤的救治及其程序院前平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主要包括：①现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）；②患者的伤情评估；③确定接收医院或创伤中心；④患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医院）；⑤患者的交接早期诊断1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则Airway：呼吸道情况，气道是否通畅Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。Circulation:循环情况，观察是否有休克Disabi1ity：神经系统情况Exposure：充分暴露Fracture：骨折情况早期诊断2、迅速进行全面检查体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”二字，以指导检查。其意义是：C＝cardiac（心脏），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。现场捡伤分类决策程序危重伤重伤伤员分拣AB濒死伤D轻伤C伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记所有轻伤，用绿色标记初步评估BECDA颈椎制动和气道开放检查呼吸和通气检查循环和控制出血暴露/环境控制检查神经系统状况—意识水平创伤严重度评估早期诊断3、创伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：①腹膜后脏器损伤；②隐性大出血；③继发颅、胸、腹内出血。创伤院前伤情严重程度评估方法•创伤指数(TraumaIndex,TI)•创伤评分(TraumaScore,TS)•改良创伤评分法(RevisedTraumaScore,RTS)•院前分类指数(PrehospitalIndex,PHI)•CRAMS记分法(Circulation，Respiration,Abdomen,MotorandSpeechScale,CRAMSScale)•病伤严重度指数(IllnessInjurySeverityIndex,IISI)•类选对照表(TriageCheckList，TC)•类选指数(triageindex)•类选记分法(TriageScore)•现场类选标准(FieldTriageCriteria)•急救员判定法(ParamedicJudgement，PJ)•院前类选示意图(PrehospitalTriageDecisionScheme)•脉搏、呼吸、运动反应(PRM)•呼吸、收缩压和运动反应(PSM)院前评分（一）创伤指数（TI）5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院PHI评分0～3分为轻伤；4～20分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内另加4分。CRMAS评分法总分9～10为轻伤，7～8为重伤，6分为极重度伤创伤计分法创伤评分1．昏迷评分2．呼吸频率3．呼吸困难5.毛细血管充盈4．收缩血压上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低GCS评分14～15为5分11～13为4分8～10为3分5～7为2分3～4为1分20～24为4分25～35为3分＞35为2分＜10为1分无为0分无为1分有为0分＞90mmHg为4分70～89mmHg为3分50～69mmHg为2分0～49mmHg为1分无脉搏为0分正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分院前急救处理（1）治疗分类：①立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）②立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏院前急救处理（1）治疗分类：③第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。院前急救处理（2）紧急救治措施：①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术②未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况院前急救处理（2）紧急救治措施：④开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气⑤高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿⑥给以适当的止痛剂危重伤员的就地抢救问题如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。抢救1诊断2治疗3特殊情况下的创伤现场救治一、头部损伤1.病人平卧休息。2.迅速包扎伤口。3.解开领扣、裤带以利呼吸。4.昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧或侧卧，以防窒息。5.呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。6.耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。7.迅速转运。8.即使无昏迷也应禁饮食。特殊情况下的创伤现场救治一、胸部损伤1.胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤。2.胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气泡或“吱吱”声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可用敷料封闭伤口，迅速送医院。3.胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减压。特殊情况下的创伤现场救治一、腹部损伤1.保持伤员安静、避免不必要搬动。2.禁食、禁水。3.伤员平卧位。4.无菌纱布或三角巾包扎伤口。5.有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包扎固定。6.迅速转送医院治疗。移动监护手术在院前急救中的应用院前确定性手术的必要性创伤后三个死亡高峰：1伤后3~5m：多由于严重脑、脑干、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管破裂所致，往往来不及救治3伤后数日或数周出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。2伤后6~8h：多由于脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，这是抢救存活的关键时刻，称为“黄金时刻（goldhour）”TheGoldenHour（1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。（2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。（3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。（4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。迅速向有条件的医院转送每5分钟自问“为什么还在这里？”发达国家与发展中国家急救条件的差异：•在美国、日本等发达国家主要施行院内急救–这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。•然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理应加强（现场）院前急救措施院内诊治1、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤(神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(P