护理病例讨论记录模板

护理病例讨论记录日期：2011年12月20日时间16：00地点：ICU护理站主持人：范小明护士长主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：孟繁虹记录人：李喜凤参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88住院号：337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。2.查体：T：37.2度P：128次/分BP:178/110mmHgR25次/分spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。患者实验室检查值与正常值对比表项目对比值来时检查值病程中现在检查值正常值血钾3.6mmol/l3.2mmol/l4.0mmol/l3.5-5.5mmol/l血钠135mmol/l132mmol/l135mmol/l135-145mmol/l白细胞23*10*913.6*10*910.10*10*93.69-9.16*10*9白蛋白23g/l17g/l22g/l35-55g/l总蛋白52g/l45g/l53g/l60-82g/l5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价1.护理诊断：肺部感染：与患者无力咳痰，清理呼吸道无效有关护理目标：患者不发生肺部感染。护理措施：1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。2.按医嘱给予消炎、化痰，同时做好相应的护理。3.保持空气新鲜，每日室内通风1-2次，每日消毒机消毒3次。4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔，给予雾化吸入定时翻身扣背。评价：患者痰液较多，肺部感染未改善。（未处理）2.护理诊断：尿路感染：与长期放置尿管有关护理目标：不发生尿路感染。护理措施：（1）做好尿道口护理，每日碘伏面球擦拭尿道口2次。（2）保持会阴部清洁、干燥。（3）做好引流管护理，定时更换引流袋，注意无菌操作。评价：尿色黄，尿管中可见白色絮状物，有尿路感染。（未处理）3.护理诊断：营养失调：低于机体需要量。护理目标：营养失衡护理措施：（1）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。（2）定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。（3）必要时遵医嘱静脉补充能量及血浆、白蛋白。评价：营养失调（未处理）4.护理诊断：电解质紊乱：与长期鼻饲，低于机体需要量。护理目标：水.电解质紊乱护理措施：（1）严格记录24小时出入量（2）监测血生化水平（3）及时纠正电解质紊乱评价：电解质紊乱。（未处理）5.护理诊断：误吸的危险：与食物反流有关护理目标：不发生误吸护理措施:(1)鼻饲时床头抬高45度。（2）吸痰后给予鼻饲，鼻饲后不要尽快给予吸痰（3）吸痰时打开胃管末端。评价：无误吸6.护理诊断：便秘：与长期卧床、鼻饲有关护理目标：不发生便秘护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）必要时，给予灌肠或缓泻剂评价：经过灌肠等处理每4-5日自解大便一次7.护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养差，水肿有关护理目标：皮肤完整护理措施（1）每2小时协助翻身、扣背一次，防止局部皮肤长时间受压（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受损。（3）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲饮食。（4）保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，水肿及受压部位给予垫软枕。评价：患者皮肤完整未受损三、主持人提出讨论问题1.长期留置尿管病人如何防止尿路感染？2.肺部感染未改善，应做好那些？3..患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？四.讨论记录.问题1.长期留置尿管病人如何防止尿路感染？李丽君：多喂水，增加尿量，冲洗尿路。杨欢欢：做好会阴擦洗，比如冠状沟这类部位，容易藏污垢，容易细菌滋生。所有加强尿道口护理。欧阳蓓蕾：操作前：尽量不导尿。操作中：严格无菌操作，指导患者做好配合。操作后：定时更换尿管；专用尿壶，尿袋不落地。保持引流通畅。定期化验尿沉渣，尿培养。翻身时，尿管要低于腹部，防止牵拉。烦躁病人要抽出气囊内的水，用胶布固定。2.肺部感染未改善，应做好那些？颜言：长期做好雾化吸入；吸痰时，严格进行无菌操作，吸痰管一用一消毒。李喜凤：鼻饲时要抬高床头。鼻饲后不应立即给予吸痰，防止反流，引起误吸。郭佳丽：定时应做好扣背，协助患者将痰液排除。濮晓丽：要防止异物坠入；气管切开的患者还应注意有无皮下气肿，要观察皮下气肿面积有无增大。3.患者住院时间长，静脉穿刺困难，应如何解决？以后还应该做好哪些方面？郭佳丽：应遵循静脉穿刺原则：从远端到近端，选择合适的血管，不在下肢进行穿刺，防止血栓形成，欧阳蓓蕾：加强肢体的功能锻炼促进血液循环。