第三节-急性肾小球肾炎

病例7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染，治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双眼脸和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查发现：血压140/100mmHg,尿蛋白（++），肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。问题：患儿初步诊断？急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis,AGN定义、特点和分类急肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病；特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压,,好发于儿童，以男性居多。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acutepoststreptococcalglomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎(其他细菌、病毒和寄生虫感染)。发病情况及预后在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有下降趋势。发病年龄以5~14岁多见，2岁以下少见，男女比为2:1，好发于秋冬季本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。病因细菌A组β溶血性链球菌最多见。其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。病毒：柯萨奇病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等，均少见。病因及发病机制本病常发生于β溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分，抗原刺激机体产生相应抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球而致病。自身免疫也参与反应：肾小球内的免疫复合物可激活补体，引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图链球菌致肾炎菌株抗原成分原位免疫复合物激活补体肾小球炎症病变诱发自身免疫形成循环免疫复合物内皮细胞肿胀系膜细胞增生毛细血管腔闭塞GFR下降球管失衡钠、水潴留少尿、无尿水肿、高血压急性循环充血肾小球基底膜（GBM）破坏蛋白尿血尿管型尿血容量↑光镜早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。毛细血管管腔狭窄、闭锁、塌陷。肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。部分可见到新月体。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。PASM-HE染色×400正常PASM染色×100ECPGNHE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）PAM-Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰EM×10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰IF×400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积前驱感染呼吸道感染皮肤感染链球菌型别12型最多见，其次1,3,4型49型最多见，其次2,55,57型地区温带亚热带季节冬春多见夏秋多见年龄多见于学龄儿童多见于学龄前儿童前驱期6-12天，平均10天14-28天，平均20天机体免疫反应ASO↑80%ASO↑50%临床表现临床表现轻重悬殊。轻者：仅尿常规及血清补体C3异常；重者：急性肾衰竭。急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。典型表现：尿异常、水肿、高血压、肾功能异常。1、尿异常50~70％患儿有肉眼血尿，持续1~2周即转镜下血尿；血尿常为首发症状或就诊主要原因。肉眼血尿（grosshematuria）镜下血尿（microscopichematuria）1、尿异常程度不等，20％可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。2、水肿80％病例有水肿。晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容”一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍及全身，出现胸水、腹水。水肿呈非凹陷性、下行性。3、高血压约80％病例有一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常，少数患者出现高血压脑病，急性左心衰。血压（mmHg）学龄前120/80学龄儿130/90高血压判断4、肾功能异常肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮质血症。一般1-2周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数发展为急性肾衰竭。年龄正常尿量少尿无尿婴儿400-500200幼儿500-60020030-50学龄前600-800300学龄儿800-1400400单位：ml非典型表现无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血C3↓而无其他症状。肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压脑病，ASO↑、补体C3↓。以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。诊断起病1~3周有链球菌的前驱期感染，急性起病；临床出现水肿、蛋白尿、血尿、高血压等特点，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现尿检有蛋白、红细胞、管型；血清C3↓，8周后恢复正常。对症处理后，肾小球滤过率进行性下降或病情于1-2个月尚未全面好转应及时作肾活检。肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行。治疗本病为自限性疾病，无特效治疗；主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）；防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复，不宜使用糖皮质激素及细胞毒类药物。一般治疗休息卧床：急性期，2~3周下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常上学：血沉正常体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常饮食水肿、高血压：限盐，3g/d以下为宜氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d少尿→限水（限制液体量）抗感染治疗肾炎急性期在有感染灶的情况下要给以足够抗感染治疗青霉素静脉滴注10~14天，清除体内残余的感染灶无感染灶时，一般以不用为妥，使用抗生素来预防本病的再发往往无效对症治疗利尿限盐、限水后仍水肿→利尿；尿量显著减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿；禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。降血压：舒张压90mmHg时给予。硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid；卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，最大剂量5~6mg/kg/d；严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析以帮助患者度过急性期。血液透析简称血透，也称之为人工肾、洗肾，是利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。预后急性肾炎急性期预后好。95％APSGN病例能完全恢复，小于5％病例可有持续尿异常，死亡率＜1％。主要死因是急性肾衰竭。预防防治感染：预防急性肾炎的根本。急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后1~3周内应定期检查尿常规。护理诊断体液过多:与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿高血压等有关潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭护理措施1、休息与活动2、饮食护理当患有水肿、高血压或心衰时应严格限制钠盐摄入，急性期限制蛋白质0.5-0.8g/(kg.d)。进液量本着“宁少勿多，量出为入”的原则，进液量是前一天出液量+500ML3、病情观察水肿程度、范围，有无胸腹水，监测血压4、用药护理利尿剂、降压药5、心理护理关心、巡视患者，随时注意情绪变化及精神需要Thankyou