深圳医保详解讲解

深圳医保使用指南XX电子人事行政部2019/6/10一、医保享受条件二、指定就医地点三、医疗保险种类四、一档医疗保险使用说明五、二档医疗保险使用说明六、三档医疗保险使用说明七、生育保险使用说明八、医保综合知识深圳医保使用指南目录一、医保享受条件①持本市有效医保卡；②按规定就医；③在其他地区参加医疗保险的，不同时参加本市社会医疗保险，不重复享受社保待遇。二、指定就医地点门诊门诊门诊大病门诊大病住院住院医疗保险一档原综合医疗医疗保险一档原综合医疗医疗保险二档原住院医疗医疗保险二档原住院医疗医疗保险三档原劳务工医疗医疗保险三档原劳务工医疗市内任一社保定点医疗机构市内任一社保定点医疗机构1、公司绑定社康中心2、经结算医院同意，在其下属任一社康中心就医1、公司绑定社康中心2、经结算医院同意，在其下属任一社康中心就医市内任一社保定点医疗机构市内任一社保定点医疗机构医保类别医保类别1、公司绑定社康中心2、经结算医院同意，在其下属任一社康中心就医1、公司绑定社康中心2、经结算医院同意，在其下属任一社康中心就医市内任一社保定点医疗机构市内任一社保定点医疗机构深圳医保使用指南医疗保险基金的组成医疗保险一档：深户必须，非深户可选，公司为深户购买该档保险)深户\非深户：公司均按规定为所有员工缴纳一档：企业缴费6.20%里含地方补充医疗保险0.2%二档：企业缴费0.60%里含地方补充医疗保险0.1%三档：企业缴费0.45%里含地方补充医疗保险0.05%深户\非深户城镇户口地方补充医疗保险基金统筹基金生育医疗保险基金统筹基金深圳医保使用指南基本医疗保险基金个人帐户+统筹基金(大病统筹、社区门诊统筹、调剂金)三、医疗保险种类医疗保险二档：非深户选择性购买，公司为非深户城镇户口购买Tips：①医保仅一档医疗保险参保人有个人账户，二档及三档无个人账户；②参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按5.6%计入个人账户。深圳医保使用指南四、一档医疗保险使用说明4.1个人账户使用4.2门诊就医流程4.3市内住院就医流程深圳医保使用指南四、一档医疗保险使用说明4.1个人账户使用：①正常使用范围：支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗保险费用，在定点零售药店购买市内定点医疗机构医生开具的处方购买医保目录范围内药品的费用。个人账户不足支付部分由个人自付。②个人账户积累额达到1个月超过市上年度在岗职工平均工资5%的（2013年为4918元），超过部分可用于支付：?本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；?本人及其已参加本市医疗保险的父母，配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费，地方补充医疗费用；?本人及其已参加本市医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检，预防接种费用；③参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金记账范围或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。④参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的药品，诊疗项目的费用70%由个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付（但口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用和市政府规定的其它项目费用除外）。四、一档医疗保险使用说明深圳医保使用指南Tips：?医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日；?上述③④两项待遇不同时享受。四、一档医疗保险使用说明深圳医保使用指南4.2门诊就医流程参保人持社保卡、病历本到社保定点医疗机构医保窗口挂号到有关科室诊疗到医疗保险缴费窗口进行费用结算到社保定点医疗门诊部就诊的到社保定点社康中心就诊的符合基本、地方补充药品及诊疗项目的门诊医疗费用30%由社保基金按规定支付70%由个人账户支付，个账不足支付的部分，参保人现金支付个人账户有余额的使用范围见“个人账户使用”个人账户无余额的参保人现金垫付，超过上年度在岗职工平均工资5%的，可报销70%，70岁以上，报销80%Tips：①本月参保，下月即可享受医保记账服务；②未足额缴交或中断缴交费用的，次月1日起停止享受医保统筹基金支付待遇，个人账户可继续使用。四、一档医疗保险使用说明深圳医保使用指南4.3市内住院就医流程参保人到具有住院资格的定点医疗机构就医需要住院的，门诊医生开具入院通知书参办理入院手续，交付押金住院治疗入院时无法提供医保卡办理入院之日起3日内提交逾期不提供的，住院费用不予医保记账到住院收费处办理出院结算自付住院起付线：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，市外已按规定转诊或备案的400元，未按规定转正或备案的1000元，住院起付线以下的费用自付）属基本医保目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例由基本医疗基金记账，属地补医疗目录范围的，按90%的比例由地补医疗基金记账自费部分，超最高支付限额部分、比例自付部分，由个人现金支付（其中本人或已绑定家庭统筹的一档医保个人账户累计超上年度在岗员工月平均工资的，可用于支付自费部分以外的费用五、二档医疗保险使用说明5.1门诊就医待遇5.2门诊就医流程5.3住院就医流程深圳医保使用指南五、二档医疗保险使用说明深圳医保使用指南5.1门诊就医待遇二档医保参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：①属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；②属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；③参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其它定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按上述规定支付费用的90%；④由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个二档参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不超过1000元。五、二档医疗保险使用说明深圳医保使用指南5.2门诊就医流程持社保卡、病历本到绑定的社康中心医保窗口挂号到有关科室诊疗转往绑定社康中心所属的结算医院现金结账再到结算医院按规定报销到社康中心的医保缴费窗口进行结算到结算医院的医保缴费窗口进行结算转往结算医院以外的医疗机构参保人因病情危急需抢救的因病情需要逐级转诊因病情需要逐级转诊Tips：①经结算医院转诊或因急诊在结算医院以外的医疗机构发生的门诊费用，回结算医院按应支付的90%报销；②未经结算医院转诊，在结算医院以外的医疗机构发生的非急诊门诊医疗费用不予报销。五、二档医疗保险使用说明深圳医保使用指南5.3住院就医流程参保人到具有住院资格的定点医疗机构就医需要住院的，门诊医生开具入院通知书参办理入院手续，交付押金住院治疗入院时无法提供医保卡办理入院之日起3日内提交逾期不提供的，住院费用不予医保记账到住院收费处办理出院结算自付住院起付线：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，市外已按规定转诊或备案的400元，未按规定转正或备案的1000元，住院起付线以下的费用自付）属基本医保目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例由基本医疗基金记账，属地补医疗目录范围的，按90%的比例由地补医疗基金记账自费部分，超最高支付限额部分、比例自付部分，由个人现金支付（其中已绑定家庭统筹的一档医保个人账户累计超上年度在岗员工月平均工资的，可用于支付自费部分以外的费用Tips：二档医保住院待遇与一档医保一样六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.1门诊就医待遇6.2门诊就医流程6.3住院就医流程六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.1门诊就医待遇三档医保参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：①属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；②属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；③参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其它定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按上述规定支付费用的90%；④由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个三档参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不超过1000元。Tips：三档医保门诊待遇与二档医保一样六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.2门诊就医流程持社保卡、病历本到绑定的社康中心医保窗口挂号到有关科室诊疗转往绑定社康中心所属的结算医院现金结账再到结算医院按规定报销到社康中心的医保缴费窗口进行结算到结算医院的医保缴费窗口进行结算转往结算医院以外的医疗机构参保人因病情危急需抢救的因病情需要逐级转诊因病情需要逐级转诊Tips：与二档医保门诊就医流程一样六、三档医疗保险使用说明深圳医保使用指南6.3住院就医流程参保人到绑定社康中心门诊就医，病情需要住院治疗的到结算医院门诊就医，病情需要住院的，由门诊医生开入院通知书，办理入院手续，交付押金住院治疗入院时无法提供医保卡办理入院之日起3日内提交逾期不提供的，住院费用不予医保记账到住院收费处办理出院结算住院结算记账金额=（医保合计费用*90%-起付线）*院级支付比例起付线：市内一级及以下医院100元，市内二级医院200元，市内三级医院300元，市外已按规定转诊或备案的400元，未按规定转正或备案的1000元，住院起付线以下的费用自付）院级支付比例：市内一级及以下医院85%，市内二级医院80%，市内三级医院75%，市外医院70%。七、生育保险使用说明深圳医保使用指南7.1参保对象及缴费标准7.2产前检查7.3市外生育报销条件七、生育保险使用说明深圳医保使用指南7.1参保对象及缴费标准①生育保险实行捆绑参保，参加一档和二档医疗保险的需同时参加生育医疗保险，不可单独参加。②参加一档医疗保险的，生育医疗保险按一档医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交；③参加二档医疗保险的，生育医疗保险按二档医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交。7.2产前检查检查次数检查孕周检查次数检查孕周第一次检查13周之前第七次检查32-34周第二次检查16-18周第八次检查34-36周第三次检查20-24周第九次检查37周第四次检查24-28周第十次检查38周第五次检查28-30周第十一次检查39周第六次检查30-32周第十二次检查40周七、生育保险使用说明深圳医保使用指南7.3市外生育报销条件①参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院，产后访视，计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。（费用发生12个月内）；②参保人在国内异地发生的生育医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对时间发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以保险。（费用发生12个月内）八、医保综合知识深圳医保使用指南8.1市外医疗费用报销须知①被长期派驻市外的深户在职员工，应在当地就诊发生医疗费用前，事先向所属社会保险机构办理异地工作登记备案手续；②因在市外出差，探亲，在国外或港澳台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对时间发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销；③参保人在国内异地发生的生育医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。④参保人自行转诊在国内异地发生的主要医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按规定在市外定点医院就诊的降低20个百分点，在市外非定点医院就医的降低40个百分点予以报销。八、医保综合知识深圳医保使用指南8.2基本医疗保险住院报销比例①一档，二档医保参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用参见4.3市内住院就医流程；②三档