腰椎间盘突出症

柿竹园公司职工医院三基业务学习PPT2017-06-29腰椎间盘突出症诊疗指南（2015版）解读腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%～20%的患者最终需要手术治疗。流行病学特点腰椎间盘突出症多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，，这与劳动强度大及外伤有关。90%以上腰椎间盘突出症发生在L4～L5和L5～S1椎间隙。青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。病因：•1)腰椎退行性变:•是腰椎间盘突出症的基本因素。随着年龄增长，纤维环和髓核水分减少，透明质酸及角化硫酸盐减少，最终导致髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，在外力的作用下导致椎间盘破裂。•2)损伤：•是椎间盘突出的重要因素，积累伤是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。一次性暴力少见单纯纤维环破裂或髓核突出。•3)职业：•4)妊娠：•5)遗传易感因素：•6)腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。•负重时椎间盘受力不均纤维环破裂扭、挫、闪盘内压力过大髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状病因病机急性损伤：久坐、缺少运动加重椎间盘及周围韧带退变椎间盘突出充血水肿神经根受刺激或压迫神经痛症状病因病机慢性劳损：病因病机解剖结构髓核纤维环腰椎间盘的结构解剖结构髓核纤维环棘突解剖结构韧带a.前纵韧带：限制脊柱过伸b.后纵韧带：限制脊柱过屈c.黄韧带：协助围成椎管，限过屈d.棘间韧带e.棘上韧带f.横突间韧带解剖结构椎间盘退行性变是基本因素随着年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松驰、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实：15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。临床分型一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突出；多发于青年期。临床分型2、向前突出；不引起症状3、向前下方突出4、向后方突出；多见5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。临床分型二、根据向后突出的部位不同分型1、单侧型2、双侧型3、中央型临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型1、肩上型突出物位于神经根外上方。2、腋下型突出物位于神经根内下方。3、肩前型突出物位于神经根的正前方。临床分型临床分型4、椎间盘破裂病理分型：1、膨出型——纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。2、突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。临床分型3、脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。4、游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。5、根据突出间隙的多少分型1、单发型仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫相应的一个神经根。临床分型临床分型2、多发型2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经根。临床表现一、症状1、腰痛腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。2、坐骨神经痛由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛引起坐骨神经痛的原因是：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。这三种原因相互关连，难以截然分开。临床表现3、腹股沟及大腿前内侧痛高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。临床表现4、间歇性跛行：病人行走时，随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，行走距离短者仅十余米，多为数百米。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解，再行走症状以复出现，称为间歇性跛行。这是因为椎间盘组织压迫神经根或椎管容积减小，使神经根充血、水肿及炎症反应。当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺血而出现症状。临床表现5、马尾综合征主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。6、其他有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。临床表现二、体征1、腰部畸形由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。临床表现2、活动受限急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。临床表现4、直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性，40~50度为中等阳性，60度以上为弱阳性。临床表现5、健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。临床表现7、屈颈试验阳性头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。8、腱反射异常腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。膝反射跟腱反射临床表现9、皮肤感觉异常突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。10、肌力减弱L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。临床表现第5腰椎、第1骶椎间隙（骶1神经根）第4、5腰椎间隙（腰5神经根）第3、4腰椎间隙（腰4神经根）感觉小腿后侧改变小腿外侧改变大腿前部改变运动踝趾屈力减弱踝背伸力及拇趾背伸力减弱伸膝力量减弱反射踝反射减弱或消失膝、踝反射均存在膝跳射减弱或消失根据体征推算椎间盘突出的部位诊断及鉴别诊断一、辅助检查1、X线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2、CT、MRI检查可清晰显示椎间盘的影响。CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊诊断及鉴别诊断椎间盘突出（中央型）诊断及鉴别诊断椎间盘膨出（较严重，向后有突出）诊断及鉴别诊断椎间盘突出症在MRI上的表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、肌电图检查根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧头；L4/5椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四头肌可出现异常电位。诊断及鉴别诊断二、诊断要点1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。诊断及鉴别诊断三、鉴别诊断1、急性腰扭伤有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。诊断及鉴别诊断3、神经根及马尾肿瘤神经肿瘤发病较缓慢要，呈进行性损害，没有椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脊髓造影、MRI及脑脊髓检查是主要鉴别诊断依据。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊髓神经根受压的病变。临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、MRI可明确诊断。诊断及鉴别诊断5、强直性脊柱炎病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。诊断及鉴别诊断5、强直性脊柱炎病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。6、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘（84.2%）或穿过梨状肌（15.8%）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。以臀部和下腿痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。治疗治疗原则中药内治、外治牵引推拿治疗针灸理疗治疗其他疗法非手术治疗法：严格卧硬板床休息3周以上，辅以理疗和药物及牵引，常可缓解。主要适用于：1.年轻、初次发作或病程较短者。2.休息后症状可自行缓解者；3.X线检查无椎管狭窄。治疗原则腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，影像学检查有突出者并非称之为腰椎间盘突出症，只有出现与影像学相一致的典型临床症状和体征时才称腰椎间盘突出症。一般需要绝对卧床休息1个月方可缓解和治愈。对非手术治疗无效且反复发作加重者可采用手术治疗。腰椎后路手术治疗可能对腰椎稳定有影响，因此术后腰背肌锻炼是术后康复治疗措施之一，是非融合性稳定脊柱的最好方法。治疗原则腰椎间盘突出症随着年龄的增长，其突出物可萎缩而减轻压迫，因此选择手术治疗时需慎重，因为术后并发症和再手术会增加患者的痛苦和治疗难度。高位腰椎间盘突出症更需慎重，因易导致术后下肢瘫痪的严重并发症。治疗原则•1.年轻、初次发作或病程较短者；•2.症状较轻，休息后症状可自行缓解者；•3.影像学检查无明显椎管狭窄及腰椎不稳者；•4.患者身体条件不允许手术治疗者。•非手术治疗方法包括：卧床休息、腰围固定、非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、运动治疗、医疗体操等。(一)非手术疗法：腰椎间盘突出症大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织恢复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，消除神经根的炎症，从而缓解症状。随着时间的推移髓核可萎缩。治疗治疗一、中药内治辩证治疗1、气滞血瘀型腰