呼吸机与危重症

呼吸机与危重症北京协和医院妊娠期急性脂肪肝妊娠期合并甲亢危象HELLP综合症先天性心脏病肺动脉高压合并妊娠高危孕产妇危重症H1N1合并重症肺炎1.病毒性脑炎（甲型H1N1流感）继发癫痫持续状态2.剖宫产术后危重症H1N1合并重症肺炎1.危重症H1N1合并重症肺炎2.高血压性心脏病3.糖尿病合并肾功能衰竭同步间歇指令通气常用模式:辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气（SIMV)压力支持通气(PS)适应性支持通气(ASV)压力支持容量保证通气(PRSV)容量支持通气(VS)比例辅助通气(PAV)双水平支持通气(BIPAP)A/C.SIMV.PS占70%ARDS中的应用1914，Pastur.胸部损伤而发生肺挫伤1918，Montier头部枪伤而发生肺水肿1945，Montier.胸、腹部损伤而发生湿肺1948，Moon创伤、烧伤、脓毒症和大手术后1967,Achough.首次描述ARDS1994，Acuterespirationdistresssyndrome1992~1994，ACCP/SCCM/AECC认为SIRSALIARDSMODS肺损伤途径直接间接肺外/肺内肺或胸部挫伤误吸和淹溺严重肺部感染吸人有毒气体SEPSIS休克大量输血重症胰腺炎体外循环主要环节启动因素中间环节靶效应感染、创伤、休克炎性细胞因子（TNFα、IL-1β、2、6、8）多核白细胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代谢产物（AAM）各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）凝血与纤溶系统补体系统肺泡上皮细胞肺毛细血管内皮细胞肺间质-巨噬细胞病理特点:肺泡上皮细胞的坏死炎症细胞的浸润肺泡和间质的蛋白水肿肺泡透明膜Ⅱ型肺泡细胞的增生（迟发反应）不同程度的肺泡内和间坚质的纤维化（在病程的末尾发生）1994年欧美ARDS专题研讨会所推荐的ALI与ARDS诊断标准1、有发病的高危因素。2、急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：ALI时氧合指数（动脉血氧分（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≦300mmHg（1mmHg=0.133KPa);ARDS时PaO2/FiO2≦200mmHg。4、胸部X线检查两肺浸润阴影。5、肺毛细血管楔压（PCWP）≦18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。ARDS临床危险因子全身感染综合征；胃内容物吸人；肺挫伤；反复紧急输血；反复严重骨折；溺水；胰腺炎；长期血压过低。提高ARDS的诊断:危险因素致发生ARDS的时间应在1周内;双肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其衍变过程;与肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等相鉴别;Pa02／Fi02≤200mmHg是持续的而不是一过性的;Pa02／Fi02降低应与肺阴影同时出现(两者的时间差24h。)氧合指数（PaO2/FiO2）ALIARDS300200呼吸机治疗价值PEEP发明有应用保护性肺通气策略提出肺开放/复张策略ARDS/肺保护性策略HEARTSP1.Pplat30-35cmH2O2.最佳PEEP,3.肺复张(Recruitmentmanoeuvres)俯卧式通气Proneventilation(erectventilation)部分液体通气Partialliquidventilation,压力释放通气(APRV)美欧协商委员会的一些关于当前ARDS处理的建议PCVT6ml/KgKeepPplat30cmH2OMaintainSaO288~95%PEEPorFiO2FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820~22最佳PEEP选择1.氧合状况（应用最普遍）FiO2≤60%PaO2≥60mmHgSaO2≥90%2.P-V曲线下拐点（LIP，Lowinflectionpoint）3.CT扫描监测复张策略(recruitmentmaneuver，RM)实施保护性通气策略时,有利于避免气压伤的发生，但不利于塌陷肺泡的复张;RM是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现肺复张的方法.RM策略的实施持续气道正压(CPAP):压力支持设为0，呼气末正压设为30~40cmH2O，持续20~50s;双水平气道正压通气(BiPAP):吸气压和呼气压均设为30~40cmH2O，持续20~50s;吸气屏住:将吸气保持键按住，持续20~40s;PEEP肺复张:选用25~35cmH20持续1-15min,3~5次/d，PaO2＋PaCO2400mmHg(FiO2100%)时，肺完全复张。关注和争论焦点控制性肺膨胀使肺泡顺应性稳定的域值临床不能确定；控制性肺膨胀对血液动力学影响不能确定；部分液体通气部分液体通气是依靠对ARDS患者应用常规的机械通气疗法使其功能性残气被碳氟化合物所置换来进行的,使肺不张区域重新获得充盈。到目前为止，临床试验还令人比较失望。关注:有关ARDS患者临床试验是成功还是失败标准是死亡率或移除辅助呼吸装置后存活天数。ICU期的一些医源性并发症在所难免.ALl\ARDS产生和支持的炎症背景，到目前为止,有目的地干预以便减轻这种反应都没有获得成功。ICU停留期间足够的营养支持是非常重要的.AECOPD中的应用:病情较轻,动脉血pH7.35，PaCO２45mmHg,(A)中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及明显呼吸困难、呼吸频率25次/min).(A)对于出现严重呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(1～2h)试用;(C)对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV.(D)无创通气带给临床的益处NPPV有创NPPV有创连接方法罩或接口器插管或切开辅助通气保证较低较高死腔增大减小镇静药使用慎重可以密封性较差好患者舒适性和配合要求高低同步触发要求较高要求稍低分泌物清除困难容易吸气相压力较低较高入睡后上气道阻塞有无临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症无创通气带给临床的益处NPPV应用图鼻/面罩的重要性直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩大小、种类、材料进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫两档高度选择360度旋转接口一体化静音漏气口双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性压力监测口或接氧口ComfortSelectTM双层硅胶额垫多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口360度旋转接口ProfileLiteTM外层柔软鼻垫内层塑形内置瓣膜衬于鼻周柔软凝胶额垫一体化静音接口TotalFaceMaskTM内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气压力监测口快速脱卸带SimplicityTM一体化静音漏气口柔软硅胶鼻垫延长管360度旋转接头固定搭扣头带固定方法无创通气呼吸机管路连接与应用NPPV通气模式呼吸模式：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)Proportionalassistventilation(PAV)BiPAP工作原理VT=Effort+PS-Rels-Rres病人努力+支持压力弹性阻力+气道阻力潮气量BiPAP工作原理支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=[phone]BiPAP工作原理病人吸气努力与潮气量NIV的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性提高病人自主呼吸能力NPPV的生理效应NPPV禁忌证绝对禁忌证¶心跳或呼吸停止¶合并其他重要器官功能衰竭严重脑病(如：GCS10)严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常¶面部手术、创伤或畸形¶气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力¶不合作FromATS/ERS/ESICM/SRLFConsensusConferenceAmJRespirCritCareMed,2001,163:283-291NPPV禁忌证相对禁忌证气道分泌物多或排痰障碍严重低氧血症(PaO245mmHg)或严重酸中毒(pH7.20)近期上腹部手术后上气道机械性梗阻严密观察和丰富经验，可探索应用NPPVRobertD,etal.JTrauma,2005,53:593-601NPPV的工作程序开始低压力，吸气压4~8cmH2O,呼气压2~3cmH2O开始，5~20min增加到合适参数;按病人耐受性逐渐增加吸气压(至20~30cmH2O)达到缓解气促，减慢RR，增加VT和人机同步的目标;监测SpO2，调整给氧浓度，使SpO290%;检查漏气，调整固定带张力;应用加湿器.NPPV期间监测指标一般生命体征：一般状态、神志等呼吸系统症状体征：呼吸困难程度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步循环指征：HR、Bp等呼吸机参数：VT、P、RR、漏气量、Ti血气分析：pH，PaCO2，PaO2不良反应：误吸、胃胀气、排痰、面部压迫NPPV治疗过程中改换有创通气时机的掌握原则：NPPV的应用始终在与有创通气的对比中动态掌握终止NPPV标准：NPPV后2h内呼吸困难无缓解，RR、HR、血气分析无改善或恶化(PaCO2下降16%,PH7.30,PaO240mmHg)出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心率失常等循环系统异常慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的临床机械通气指南(20007)COPD参数设定Vt(潮气量)、f（频率）：呼吸衰竭急性加重的情况下，开始用小潮气量或低压力通气，呼吸频率可略快;待患者逐渐适应，肺过度充气好转，改用深慢呼吸方式，根据气道平台压＜30cmH2O进行调节，一般6-8ml/Kg,频率为10-15次/分，最终使PaO2达基础水平或略高于基础水平。COPD参数设定Vi：40－60L/minTi:0.8－1.2sFiO2：（30-40%）;PEEP：不超过内源性PEEP的80%。I：E（吸呼比）：1:2－Lunaetal:CritCareMed2003;31:676-682间明肺部感染评分:SimplifiedClinicalPulmonaryInfectionScore（CPIS）肺部感染控制窗TheModifiedClinicalPulmonaryInfectionScore（modifiedCPIS）CPIS分值012气管分泌物少量中量、大量大量+脓牲体温≥36.5or38.4≧38.5.and≦38.9≧39or≦36白细胞≧4,000and≦11,000＜4,000or＞11,000＜4,000or＞11,000＋≧500胸部x线无斑片状融合片状PaO2/FIO2,＞240orARDS≦240and无ARDS证据微生物阴牲阳牲呼吸机与心功能不全胸内压增高、右房允盈压下降、前负荷减少;肺血管阻力增加、心输出量减少、血压降低;减轻肺泡和肺问质水肿，增加氧弥散，迅速改善缺氧，在吸气相可以增加胸内压,使左心室跨壁压下降，从而减轻左心室的后负荷，增加心输出最，改善心功能.跨壁压=心室内压—胸腔内压成比例辅助通气(PAV)辅助并扩大病人的呼吸努力允许病人沿用原来的呼吸方式减少病人的呼吸功耗如何工作?基本概念静止压力相等自主呼吸无气流基本概念吸气时肌肉收缩压力变化空气进入肺内自主呼吸基本概念弹性阻力气道阻力基本概念辅助并扩大病人的通气量1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)成比例辅助通气允许病人正常呼吸模式病人努力决定压力潮气量流速及波形呼吸频率吸呼比如何工作?成比例辅助通气减少呼吸作功呼吸机可分担一部分呼吸功呼吸机的