2019年脑卒中规范化培训课件4：急性缺血性卒中再通策略

急性缺血性卒中再通策略（静脉+取栓）我国卒中静脉溶栓的现状241目录2静脉溶栓是血管内治疗的基础桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓3血管内治疗历程及思考桥接治疗在临床中的运用5WangW,etal.Circulation,2017:CIRCULATIONAHA.116.025250.我国每年有240万新发卒中华南624.5（509.0-740.0）东南691.4（499.3-883.6）华东1126.4（900.2-1352.6）西北1176.4（809.4-1543.3）华北1416.5（986.7-1846.4）东北1450.3（1039.1-1861.5）华中1549.5（1198.5-1900.6）每100000人中的患病人数30年来，我国卒中负担渐重。呈现出由北到南的梯度趋势，其中在华北和华中疾病负担最重。而且在农村地区尤为突出。就此估算，我国每年有240万新发卒中，110万卒中相关死亡，有1110万卒中生存者。√静脉溶栓之现状010%20%30%40%50%60%70%80%90%溶栓率*(100%)18.3%177.0%2中国CNSRPhaseII数据从2012至2013年美国数据收集从2010至2011年溶栓率:发病2小时到院,无溶栓禁忌症患者,在3小时内溶栓的比例1.ZixiaoLi,etal.Stroke.2016;47(11):2843-2849.2.LeeH.Schwamm,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013;6(5):543-549.对比AHATargetStroke项目医院，我国溶栓治疗现状并不乐观哪些现实因素影响溶栓率?1.赵博,等.中国脑血管病杂志,2015(1).2.赵艺皓,等.中国护理管理,2016,16(1):103-107.3.改编自冯宏业教授讲座患管120医脑卒中认识不足缺乏脑血管病及溶栓治疗的知识家属及患者没及时签署知情同意书依从性差非工作时间到达医院医生知识水平欠缺沟通能力欠缺对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感溶栓流程不熟悉时间管理观念差操作技术及溶栓流程不熟悉护士对溶栓治疗缺乏重视度及紧迫感缺乏脑血管病专科知识多学科合作差时间管理意识缺乏绿色通道建设不完善检验报告等待时间长人员没及时识别脑卒中患者院前院内沟通机制不健全无法传输院前病人资料缺乏院前交接制度缺少溶栓地图医生护士院前院内医院环节制度人员CNSR的记录显示：近2/3的时间窗内入院患者未溶栓的原因是院内延误1时间窗内未溶栓原因中国7个城市的调查显示未溶栓的原因包括：轻型脑卒中和溶栓前症状迅速恢复、年龄≥80岁、患者及家属拒绝、CT影像已有病灶、用药超时间窗和脑卒中症状太重2未溶栓原因比率整体未溶栓原因国内时间窗内入院而未溶栓治疗的原因分析1.张小雪,等.中华老年心脑血管病杂志,2015,17(2):222-224.2.王伊龙,等.中国卒中杂志,2009,4(1):23-28.缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤2时间窗内再灌注是脑卒中救治的关键1SaverJF.Stroke2006;37(1):263-6.2GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35.•rt-PA静脉溶栓治疗血管内治疗•rt-PA•机械再通血管成形术动脉取栓目前血管再通方式（尽早实现再灌注）我国卒中静脉溶栓的现状241目录静脉溶栓是血管内治疗的基础桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓3血管内治疗历程及思考桥接治疗在临床中的运用5IV:静脉注射；IA:动脉注射；tPA:组织型纤溶酶原激活物；PROACT:prolyse治疗急性脑血栓研究；MERCI、Penumbra、Solitaire、Trevo：不同的取栓装置5个大型临床试验：MRCLEAN,REVASCAT,EXTEND-IA,ESCAPE,SWIFTPRIME第一代第三代第二代IAtPAIVtPAPROACTⅡ血管成形支架MERCⅠPenumbraIV/IA桥接治疗IVtPA(时间窗内)SolitaireTrevoACE循证医学Ⅰ级证据19952000200520102015血管内治疗的发展与历史演变RCT名称入组标准入组人数实验组处理对照组处理终点事件研究结果MRCLEAN1卒中发病6h内，前循环大血管闭塞，NIHSS≥2500血管内治疗标准内科治疗90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（32.6vs19.1）REVASCAT2发病8h接受治疗的前循环AIS患者206药物治疗联合Solitaire支架取栓药物治疗组90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（43.7vs28.2）EXTEND-IA34.5h内的前循环AIS患者，颈内动脉MCA闭塞，MRI或CT灌注显示明显的错配及有限的梗死核心；静脉溶栓70静脉溶栓联合SolitaireFR支架取栓单纯静脉溶栓24小时再灌注和早期神经功能改善实验组取栓后24h的缺血组织再灌注及3d的早期神经功能改善均优于对照组（100%，vs37%；80%vs37%）SWIFTPRIME4AIS患者；18-80岁；mRS评分≤1；NIHSS评分：8-29196静脉溶栓联合血管内治疗静脉溶栓90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（60vs35）ESCAPE5NIHSS评分＞5；颈动脉T型或MCA闭塞316标准内科治疗联合血管内治疗标准内科治疗90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（53vs29.3）2015年RCTs-结合静脉溶栓并快速启动血管内治疗可以获益1.Berkhemeretal.,NEnglJMed,2015,372:11-20.2.Jovinetal.,NEnglJMed,2015,372:2296-306.3.Campbelletal.,NEnglJMed,2015,372:1009-18.4.Saveretal.,NEnglJMed,2015,372:2285-95.5.Goyaletal.,NEnglJMed,2015,372:1019-30.血管内治疗是时候了卒中治疗的革命《Lancet》和《NEJM》相继发表述论，称之为卒中治疗的革命1.NeurologyTL.LancetNeurology,2015,14(4):341-341.2.FurlanAJ.NewEnglandJournalofMedicine,2015,372(24):2347-9.更详细的影像学评估方法▶CTA等血管影像学明确近端大血管闭塞▶多时相CTA评估侧枝循环▶CTP评估缺血半暗带▶起初同EXTEND-IA采取CTP，后续为适合更多中心而更换成多时相CTA▶CTA等血管影像学明确近端大血管闭塞，CTASPECTS除外大梗死灶影像学筛查证实有前循环大血管闭塞;具有可挽救的脑组织(半暗带)血管内治疗需要严格筛选患者1.BerkhemerOAetal.NEnglJMed.2015;372:11-20.2.GoyalMetal.NEnglJMed.2015;372:1019-1030.3.CampbellBCVetal.NEnglJMed.2015;372:1009-1018.4.SaverJL,etal.NEnglJMed.2015;372(24):2285-95.5.JovinTG,etal.NEnglJMed.2015;372(24):2296-306.●如果考虑行血管内治疗，在AIS的初始影像评估时强烈推荐无创颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。●对于符合专业指南推荐的rtPA适应证、且初始评估中尚未进行无创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉rtPA●然后再尽快进行无创颅内血管影像检查。●实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞。●不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为CT或DWI的ASPECTS6分或梗死体积≥70ml或梗死体积1/3MCA供血区。●确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关。《2015AHA/ASA指南》《2015中国指南》中美指南明确推荐:血管内治疗需严格筛选合适患者，并需以静脉溶栓基础1.高峰,等.中国卒中杂志,2015,10(7):590-606.2.PowersWJ,etal.Stroke,2015,46(10):3020.5项研究中发病到静脉rtPA仅用时2h,CT至穿刺时间仅1h,平均发病6h内实现血管再通*所有时间数值均为中位数发病到静脉rtPA时间85min110min127min111min117.5min发病到腹股沟穿刺时间260min185min210min224min269minCT到腹股沟穿刺时间NA51min93min58minNA发病到血管再通的时间NA241min248min213min355minREVEASCATMRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIME1.BerkhemerOAetal.NEnglJMed2015;372:11-20.2.CampbellBCVetal.NEnglJMed2015;372:1009-1018.3.JovinTG,etal.NEnglJMed.2015;372(24):2296-306.4.GoyalMetal.NEnglJMed2015;372:1019-1030.5.SaverJL,etal.NEnglJMed.2015;372(24):2285-95.血管内治疗同样需要强调快速我国卒中静脉溶栓的现状241目录静脉溶栓是血管内治疗的基础桥接治疗V静脉溶栓V直接取栓3血管内治疗历程及思考桥接治疗在临床中的运用5卒中发生3小时内rt-PA治疗缺血性卒中患者，其获益是风险的10倍18中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南适应症适应症1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状不变1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现3h不变2.症状出现3h3．年龄》18岁不变3．年龄》18岁4.患者或家属签署知情同意书不变4.患者或家属签署知情同意书19中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h禁忌症3h禁忌症1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史不变1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺不变2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3既往有颅内出血不变3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压》180mmHg,或舒张压》100mmHg不变4.血压升高：收缩压》180mmHg,或舒张压》100mmHg5.活动性内出血不变5.活动性内出血6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况不变6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S不变7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S20中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h禁忌症3h禁忌症8可疑蛛网膜下腔出血修改8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10，近期有颅内或椎管内手术修改10，近期（3个月）有颅内或椎管内手术11，48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)修改11，24h内接收过低分子肝素治疗12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）修改12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，